21. Évaluation des résultats des thérapies comportementales et cognitives
Le principe en est d’analyser la littérature d’une manière hiérarchisée. On retient dans l’ordre : les Méta-analysedes psychothérapiesméta-analyses, les études contrôlées et les études non contrôlées. En l’absence de méta-analyses et d’études contrôlées ou non contrôlées, l’existence d’un consensus fort chez les professionnels concernant les traitements est prise en compte. De toute manière, la médecine fondée sur des preuves n’est qu’un des éléments de décision clinique et politique. Actuellement, cependant, à la suite de différents scandales comme celui des transfusions de sang contaminé par le sida, les pouvoirs publics tentent de plus en plus de se guider sur des expertises indépendantes du pouvoir en place et se servent de la médecine fondée sur des preuves.
Preuves de l’efficacité des TCC
Le niveau de preuve de l’efficacité des thérapies comportementales et cognitives chez l’adulte apparaît très élevé, dans la plupart des problèmes psychopathologiques, lors de comparaison avec des groupes contrôles et/ou d’autres formes de traitement. Il est possible de leur appliquer, pour faire la synthèse d’un millier d’études contrôlées, les grades de l’ANAES (2001) qui définissent le niveau des preuves qui permettent de recommander un traitement dans une indication particulière (tableau 21.1).
| Niveau de preuve scientifique fourni par la littérature (études thérapeutiques) | Grade des recommandations |
|---|---|
| Niveau 1 Essais comparatifs randomisés de forte puissance Méta-analyse d’essais comparatifs randomisés Analyse de décision fondée sur des études bien menées | A – Preuve scientifique établie |
| Niveau 2 Essais comparatifs randomisés de faible puissance Études comparatives non randomisées bien menées Études de cohorte | B – Présomption scientifique |
| Niveau 3 Études cas-témoins | C – Faible niveau de preuve |
| Niveau 4 Études comparatives comportant des biais importants Études rétrospectives Séries de cas |
Dans cette synthèse, je me guiderai sur le rapport collaboratif de l’INSERM évaluant trois thérapies (2004), Ce rapport a été rédigé de manière contradictoire par huit experts, de diverses opinions, après examen des données durant un an et demi. Il avait été demandé par deux associations de patients : l’Unafam et la FNAPSY, ainsi que par la Direction Générale de la Santé.
Le tableaux 21.2, résume l’information, fondée sur les preuves d’efficacité des TCC dans les 16 syndromes envisagés par le rapport INSERM de 2004.
| TCC : Thérapie cognitivo-comportementale ; EMDREMDR : Eye movement desensitizatiom and reprocessing. Thérapie psychodynamique brève : thérapie d’orientation psychanalytique brève. Thérapie interpersonnelle : thérapie brève orientée sur la modification des interactions sociales | |
| On trouve aussi des informations fiables et dans les rapports du Department of Health, du NICE (National Institute for Clinical Excellence), ou Health Technology Assessment (HTA) tous deux sur des sites brittanniques. Tous ces organismes ont des sites Internet faciles à atteindre en tapant simplement leur nom | |
| *Ce travail de synthèse n’est pas isolé et l’on peut en trouver une confirmation dans les rapports de l’ANAES et de l’HAS, les autres rapports de l’INSERM ou les recommandations publiées périodiquement par l’American Psychiatric Association (APA), Une autre source de données particulièrement rigoureuses est Cochrane qui est une banque de données en ligne sur l’évaluation : COCHRANE ORGANISATION : http://www.cochrane.org/ | |
| Niveaux de preuves d’efficacité des trois approches psychothérapiques examinées chez l’adulte* Grade A=1 : efficacité prouvée ; Grade B=2 : présomptions d’efficacité | |
|---|---|
| Efficacité établie (1) ou présomption d’efficacité (2) | |
| Schizophrénie (phase aiguë) avec médicaments | Thérapie psycho éducative familiale sur taux de rechute à 2 ans (1) |
| Schizophrénie (stabilisée suivie en ambulatoire) avec medicaments | Approche psycho éducative familiale (1) Approche TCC (acquisition d’habileté sociale, gestion des émotions) (1) |
| Dépression hospitalisée sous antidépresseurs | Approche TCC (1) |
| Trouble bipolaire avec medicaments | Approche psycho éducative familiale (conjugale) et approche TCC (2) |
| Dépression moyenne | Approche TCC et thérapie interpersonnelle (1) |
| Trouble panique | Approche TCC (1). Approche psychodynamique brève avec antidépresseurs (2) |
| Stress post-traumatique | Approche TCC (dont EMDR) (1) Approche psychodynamique brève (2) |
| Troubles anxieux (TAG, TOC, phobies) | Approche TCC (1) |
| Boulimie | Approche TCC (1) |
| Anorexie | Thérapies familiales chez les patients jeunes (2) ;approche TCC pour la prévention des rechutes (2) |
| Troubles de la personnalité | Approche psychodynamique (1). Approche TCC (1) |
| Alcoolo dépendence | Thérapie familiale et approche TCC dans le maintien de l’abstinence (1) |
Depuis ce rapport, les confirmations de ses conclusions ont continué à être publiées. Trois revues (Beck, 2005 ; Butler et al. 2006 ; Epp et al. 2009) ont présenté une analyse confirmative et nuancée des preuves d’efficacité dans les principales indications des thérapies cognitives et comportementales. Quelques études contrôlées récentes doivent être soulignées. Les troubles bipolaires traités par des normothymiques bénéficient des thérapies cognitives (Lam et al., 2005) Les thérapies cognitives préviennent la récidive des tentatives de suicide (Brown et al., 2005). Une méta analyse a confirmé l’efficacité de la TCC dans les phobie simples (Wolitzky-Taylor et al., 2007) et une autre dans le stress post-traumatique (Bradley et al., 2005). Il en va de même pour les abus de substance (APA, 2006).
Données comparatives récentes sur les troubles de la personnalité
Il existe trois formes de TCC dont l’efficacité est validée dans le trouble de la personnalité borderline. Ce sont la thérapie comportementale dialectique (TCD), la thérapie par résolution de problème (Blum et al., 2008) qui est proche de la TCD, et la thérapie cognitive.
La TCD est à ce jour la thérapie la mieux validée dans le trouble de personnalité borderline avec cinq études contrôlées favorables et de bonnes qualités (Linehan et al., 2006). Une comparaison de la TCD avec la thérapie analytique et la thérapie de soutien a été effectuée : elle a montré que les trois thérapies apportaient des résultats positifs. Mais la TCD et la thérapie analytique sont plus efficaces que la thérapie de soutien sur le risque suicidaire (Clarkin et al., 2007). Une autre étude a comparé la TCD à une thérapie dite de « gestion psychiatrique générale » d’inspiration psychanalytique dans le trouble de personnalité borderline (McMain et al., 2009) : à un an de suivi, les deux méthodes ont des résultats équivalents. Mais il est surprenant de noter qu’elles possèdent un très fort recoupement technique. En effet, cinq des neuf techniques utilisées en « gestion psychiatrique générale » sont les mêmes qu’en TCD : la psycho-éducation au sujet de la personnalité borderline, la relation d’aide, la focalisation sur l’ici et le maintenant, l’empathie et la validation des sentiments du patient, ainsi que la focalisation sur les émotions. Dans les deux groupes, les patients étaient encouragés à prendre des médicaments pour stabiliser leur humeur et diminuer leur impulsivité.
Related posts:
Stay updated, free articles. Join our Telegram channel
Full access? Get Clinical Tree
