La fragilité de la paroi veineuse

La paroi veineuse est constituée de trois tuniques :

• – l’intima, ou tunique interne, constituée de tissu conjonctif et de l’endothélium;
  
• – la média, qui contient trois types de fibres :
  
  
  
  • • des fibres musculaires lisses, peu nombreuses,
    
  • • des fibres élastiques, organisées en réseaux,
    
  • • des fibres de collagène, relativement abondantes;
  
  
• – l’adventice, tunique externe bien développée, formée de tissu conjonctif.

Toute ponction veineuse ou tout cathétérisme veineux entraîne de fait une effraction de la veine, avec une atteinte des trois tuniques. Cette dernière peut s’accompagner d’un hématome périveineux, voire d’une veinite. L’effraction veineuse entraîne obligatoirement un processus cicatriciel, avec une prolifération des fibroblastes. Ceci est susceptible d’entraîner une suppression ou une diminution de la compliance veineuse, voire une réduction du calibre interne de la veine. Une thrombose plus ou moins étendue peut compliquer le développement d’une veinite. Le processus cicatriciel peut être localisé au point de ponction, ou être plus étendu — en fonction de l’ampleur de l’agression veineuse (ponctions répétées, cathétérismes, infection associée, etc.).

La pauvreté du réseau veineux superficiel

Trois axes veineux principaux seulement existent à l’avant-bras. Les conséquences de la ponction veineuse au pli du coude, au niveau du M veineux, site de ponction le plus courant et le plus aisé, intéresseront un ou plusieurs axes de drainage de l’avant-bras. Le sens du courant sanguin étant de la main vers le cœur, tout traumatisme veineux retentira sur le réseau situé en amont (i.e. entre la main et le point de ponction).

Les conséquences des ponctions veineuses

Elles se traduisent par une difficulté voire une impossibilité d’accès au sang (réseau thrombosé, circulation collatérale trop grêle, etc.). Lors de la création d’un abord vasculaire pour hémodialyse, plusieurs anomalies peuvent être observées : révélation d’une zone sclérosée ne se dilatant pas comme le reste de la veine artérialisée et qui se comportera comme une sténose, thrombose suspendue sur l’axe de drainage susceptible de mettre en jeu l’avenir de l’abord vasculaire pour hémodialyse, voire destruction du réseau veineux rendant impossible la création d’un abord vasculaire à partir des vaisseaux natifs.

Le réseau veineux superficiel : la ponction sur les veines du dos des mains

Le réseau veineux profond

L’ensemble du réseau veineux superficiel se résout dans la veine subclavière; une sténose ou une thrombose de cette veine, à la suite d’une ponction ou d’un cathétérisme, n’aura généralement pas de conséquences cliniques mais empêchera ou rendra hasardeuse la création d’un abord vasculaire à l’avant-bras ou au bras.

Quelle que soit la veine profonde abordée, il existe un risque de développement d’une sténose ou d’une thrombose. Ce risque apparaît plus élevé pour les veines subclavières, atteignant 50 %, pour la sténose, dans les études ayant quelques mois de suivi. Le risque de développement d’une sténose des veines jugulaires internes, apparemment moins fréquent, ne doit cependant pas être négligé [166, 167, 168, 169, 170]. Une étude récente rapporte une prévalence de 47 % après port d’au moins un cathéter jugulaire interne tunnellisé [171].

Les veines subclavières

Elles ne doivent pas être cathétérisées autrement qu’en dernière intention. En effet une sténose se développant après cathétérisme rendra difficile, voire impossible la création d’un abord vasculaire périphérique (AVP) sur le bras homolatéral. Cela concerne également la pose des port-à-caths et des stimulateurs cardiaques.

La protection des veines jugulaires internes

Elle apparaît essentielle. Elle passe par une meilleure approche de la veine jugulaire interne avec une réduction du nombre de ponctions. En effet : les variations anatomiques de la veine jugulaire interne sont très fréquentes, la fréquence des anomalies de perméabilité observées dans une population d’insuffisants rénaux chroniques atteint 35 % [172, 173], et le taux de thrombose de la veine jugulaire interne atteint 9 % [174, 175].

La fréquence de ces anomalies justifie la ponction échoguidée, ou au moins l’exploration systématique par échographie avant toute pose de cathéter. La ponction échoguidée faite de façon systématique a permis de réduire la fréquence du nombre de ponctions, la durée de la pose de cathéter et le risque de complications immédiates [172, 174]. Une méta-analyse prouve l’intérêt de la pose échoguidée [176].

Les veines jugulaires internes devraient être réservées à la pose de cathéters permanents ou définitifs. Elles ne devraient pas être utilisées, même pour un petit nombre de séances.

Les veines fémorales

Elles sont la voie de référence pour les dialyses en urgence. Le cathéter souple peut rester en place plusieurs jours.

Le réseau veineux après création de l’abord vasculaire

La protection du réseau veineux nécessite une maintenance volontariste de la fonctionnalité de l’abord vasculaire créé : dépistage des abords vasculaires à risque de thrombose, traitement des sténoses par radiologie interventionnelle pour éviter la réduction du capital vasculaire, précautions dans le positionnement des stents pour éviter l’obstruction de veines profondes — éviter, par exemple, de positionner un stent en regard de l’ostium de la veine jugulaire interne.

Recommandations pour la préservation du capital vasculaire

Quand commencer la protection du réseau veineux?

La politique de protection du réseau veineux doit être mise en place le plus précocement possible chez tout patient ayant une insuffisance rénale, une maladie rénale ou une maladie générale susceptible de léser le rein (diabète, vascularites, athérome, etc.) et poursuivie chez tout transplanté d’organe (rein, cœur) et chez le dialysé chronique (HD ou DP).

Faut-il protéger un seul bras?

Non. Les deux bras doivent être également protégés.

Les prises de sang et les cathétérismes veineux pour perfusions de sang doivent être faits sur les veines du dos des mains ou sur les veines autour du poignet, audessous du bracelet-montre.

De ce fait, le don de sang ne peut être conseillé chez ces patients.

Peut-on faire les prises de sang dans une fistule artérioveineuse (FAV) en dehors des séances d’hémodialyse?

Quand le patient est porteur d’un abord vasculaire périphérique (AVP), les prises de sang doivent idéalement être faites dans cet AVP. Lorsque l’abord vasculaire vient d’être créé, il faut attendre qu’il ait une maturation suffisante pour commencer les prises de sang. La ponction de l’abord vasculaire doit être faite par un personnel formé à cet effet.

Dans quel ordre utiliser les veines profondes?

• – La voie fémorale sera réservée aux urgences et aux cathétérismes de courte durée, en utilisant les cathéters souples en silicone qui peuvent être laissés en place quelques jours.
  
• – La voie jugulaire interne sera réservée aux cathétérismes prolongés voire permanents.
  
• – La voie subclavière sera prohibée ou réservée aux situations extrêmes (urgences), ou aux patients chez qui le réseau veineux a été consommé au niveau du bras homolatéral et que la création d’un AVP ne peut être envisagée de ce côté.
  
• – L’utilisation de l’échoguidage sera privilégiée lors de la pose d’un cathéter veineux central.

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