Arguments et illustrations du concept de non-escalade fémorale lors d’une reprise de prothèse totale de hanche
“Femoral non escalation” in revision total hip arthroplasty: arguments and illustrations
N. Passuti, F. Gouin and D. Waast
Hôtel-Dieu, aile Nord, 1, place Alexis-Ricordeau, 44093 Nantes cedex 1
Résumé
Ce chapitre rapporte à partir d’expériences cliniques, le concept de «non-escalade» fémorale dans les reprises de prothèse totale de hanche. Par rapport aux techniques classiquement décrites et qui sont brièvement rappelées, nous précisons nos indications dont un des paramètres importants pour le choix de la technique de reprise est de favoriser la reconstruction fémorale, surtout en proximal.
Cette reconstruction rompt avec le cercle vicieux de la destruction osseuse après mise en place d’une PTH. Il s’agit bien de ne pas aggraver les lésions osseuses par la nouvelle intervention. On parle de «non-escalade».
Mots clés :
Summary
Some clinical experiences illustrate the concept of “femoral non escalation” in revision total hip arthroplasty.
We summarize the classical techniques used in the different revision procedures. These are compared with our own indications emphasizing the main criteria of technical choice : how to promote the best proximal femoral reconstruction. Femoral reconstruction must break with the vicious cycle of natural femoral proximal bone loosening as soon as we implant a total hip arthroplasty.
The purpose is to prevent creation of femoral deficiencies due to the new surgery. This is the concept of “non escalation”.
Introduction
L’extraction d’une pièce fémorale peut entraîner des lésions osseuses métaphysaires ou diaphysaires de gravité variable qui vont définir le type d’implant fémoral utilisé lors de la reprise.
La fréquence des reprises de PTH chez des patients actifs et d’âge physiologique jeune fait poser la question d’une «non-escalade» afin de privilégier les voies de sortie possibles et raisonnables en cas de complications ultérieures.
Il s’agit d’un projet ambitieux dont les impératifs sont, d’une part, la restauration du capital osseux fémoral et ainsi favoriser l’ostéogenèse secondaire, et d’autre part d’utiliser dans la mesure du possible un implant court à fixation métaphysaire et de garder des solutions alternatives en cas de nouvelle reprise.
Stratégie et analyse préopératoire
Cette chirurgie est donc difficile et très exigeante du point de vue technique mais elle demandera aussi une étroite collaboration du patient pour participer à cette stratégie de reconstruction fémorale. Par ailleurs, l’analyse radiologique préopératoire sous-évalue l’importance des défects osseux [7] et il est recommandé de disposer en salle d’opération de la gamme d’implants permettant de répondre à toutes les situations anatomiques.
La classification préopératoire devra toutefois permettre d’évaluer l’importance et le type de destruction osseuse au niveau fémoral supérieur, la classification décrite par Della Valle et Paprosky [9] proche de la classification de l’AAOS et de la SOFCOT permet de préciser les possibilités de reconstruction en fonction des lésions (Figure 1, Figure 2, Figure 3 and Figure 4).
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| Figure 1 Type II : corticale amincie en zone métaphysaire (d’après Paprosky). |
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| Figure 2 Type IIIA : destruction métaphysaire. Zone diaphysaire correcte > à 4cm (d’après Paprosky). |
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| Figure 3 Type IIIB : atteinte métaphysaire avec lésion diaphysaire, corticale interne pellucide (d’après Paprosky). |
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| Figure 4 Type IV : lésion extensive métaphysaire et diaphysaire, corticale en partie disparue (d’après Paprosky). |
Résultats des principales techniques
La série du symposium de la SOFCOT de 1988 [4] intéressait le devenir de 448 reprises de PTH par implants cimentés et révélait 22,5 % de descellements secondaires certains et 21,3 % de descellements potentiels, soit seulement 56,2 % d’absence de descellement. Cette analyse confirme que le cimentage de pièces fémorales peut être une escalade qui rendra difficile une nouvelle reprise en cas d’échec.
La technique de type Wagner permet de réaliser un contact de l’os fémoral au contact de l’implant; la publication de Böhm et Bischel [1], à propos de 129 cas à 4,8 ans de recul moyen, montre une courbe actuarielle de survie des implants de 93,9 % et une reconstruction métaphysaire dans 88 % des cas, le seul problème demeurant la possibilité d’enfoncement supérieur à 5mm dans 34 % des cas et supérieur à 10mm dans 20 % des cas.
Toutefois, cette technique répond au principe d’une non-escalade privilégiant la reconstruction fémorale.
Les allogreffes massives peuvent être utilisées dans les destructions type IIIB et IV. Néanmoins, le problème reste la non-réhabitation de ce type de greffes. Haddad et al. [3] sur 60 cas suivis à plus de 2 ans mettent en évidence une pseudarthrose dans 10 % des cas et une résorption sévère de la greffe dans 24 % des cas avec un taux de réinterventions de 25 %. Il s’agit donc d’une technique de sauvetage pour des défects majeurs et chez des sujets âgés.
Les implants avec allogreffes morcelées, impactées et tiges cimentées de type «Exeter» :
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