Synthèse et conclusions
J. Puget
Institut locomoteur, service de chirurgie orthopédique et traumatologique, CHU Rangueil-Toulouse, 1, avenue Jean-Poulhès, TSA 50032, 31059 Toulouse cedex 9
Nous rapportons tous les paramètres que nous avons évoqués sur les deux tableaux (tableaux 1 et 2) qui essaient de synthétiser la stratégie que nous venons de développer. En fonction des lésions, nous proposons les solutions de l’abord, nous rappelons les difficultés de l’ablation, les moyens de la reconstruction et notons les pièges les plus couramment rencontrés auxquels il faut penser. Ceci n’est qu’un schéma, mais il peut servir à guider notre conduite. La présentation séparée cotyle-fémur n’est qu’un artifice pour la clarté de la présentation mais il faut bien évidemment analyser les deux dans les choix définitifs. Il faut cependant envisager séparément le cotyle et le fémur, sachant que l’un ou l’autre des deux éléments peut être atteint isolément, mais si les deux doivent être traités il faudra concilier les servitudes de chacun avant de déterminer le choix définitif. Le tableau 1 résume les indications pour le cotyle, le tableau 2 se rapporte au fémur (tableaux 1 et 2).
PDS : perte de substance osseuse; PSC : perte de substance cavitaire; PSS : perte de substance segmentaire; PE : polyéthylène; MB : métal-back; ILMI : inégalité de longueur des membres inférieurs. | ||||
Lésions | Abord | Ablation | Reconstruction | Précautions/pièges |
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Niveau I c : PSC + PSS − | Descellé (facile) | Implants standard (cimentés ou non ++) | ||
• Standard (habituel du chirurgien) surtout si temps fémoral reste classique (endomédullaire) | Bien fixés (difficile) (ancillaire adapté pour diminuer la perte osseuse) | • Utiliser la modularité pour changement de l’insert seul • Cimentage PE dans MB (sujet âgé) • Si changement du MB obligatoire → évaluer PDS osseuse → passage au niveau II ou III | • Changement insert si modularité • Vérification modularité si changement partiel ++ | |
Niveau II c : PSC ++ PSS < 1/3 Ascension < 1cm Ligne de Köhler OK | • Standard • Argument pour une voie postérieure si ascension | Facile | • Évaluation de l’abaissement du cotyle : – augmenter le diamètre des cupules non scellées (± vis) (recentrage, stabilité primaire) – apport d’allogreffe morcelée – comblement par ciment – cupule oblongue très grand diamètre – anneau de soutien et cotyle cimenté | • Conflit antérieur (psoas) avec cupule de grand diamètre • Vissage : zones de sécurité • Stabilité : cupule double mobilité |
Niveau III c : PSC ++ PSS > 1/3 Ascension > 1cm Ligne de Köhler rompue | • Voie postérieure ± rochantérotomie digastrique • Voie rétropéritonéale | • Facile Si rapports vasculaires explorés • Difficile En fonction des rapports vasculaires | • Évaluation de l’abaissement du cotyle à réaliser : – anneau de soutien et cupule scellée avec – allogreffe structurale
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