L’analyse que nous venons de présenter peut laisser supposer que nous trouvons une explication et une cause nous incitant à l’indication de révision pour chaque cas. Il demeure cependant des situations où nous n’arrivons pas à trouver une explication organique face aux demandes d’un patient ou de son entourage.

Avant de décider qu’il s’agit vraisemblablement d’un problème d’ordre psychologique, il faudra bien entendu avoir pris soin de ne rien omettre de l’enquête que nous venons de développer, parfois même répéter un examen. Mais si nous avons l’intime conviction qu’il n’y a aucune cause organique, on peut au-delà des pathologies psychiatriques classiques évoquer une incidence psychologique que l’on peut schématiser en deux situations.

La première est un prétexte que trouve le patient au travers de sa PTH pour «exister dans un milieu qui le délaisse». Il signale des douleurs qui ne respectent pas la topographie habituelle, qui se modifient aux différents examens et dont la description prend une valeur de plus en plus inquiétante pour peu que l’examinateur ait tendance à leur apporter peu de crédit. Il y a cependant du vrai dans certaines descriptions, ce qui créé un doute dans l’esprit de l’examinateur. La prudence la plus élémentaire est de consulter à plusieurs reprises ce patient pour acquérir la conviction de la non-organicité de cette pathologie ou même de l’adresser pour avis à un collègue qui apportera un œil nouveau sur ce problème.

La deuxième situation est celle d’un patient peu loquace, amené par sa famille ou des proches. Durant la consultation, ce sont surtout les accompagnants qui parlent et répondent à l’interrogatoire, le patient lui-même est passif, acquiesce à peine comme étranger à ce qui se passe. Dans ce cas, l’entourage a besoin d’affirmer sa domination sur le patient dont il veut garder la «gestion» comme si un trop bon résultat allait, en redonnant de l’autonomie à leur proche, faire perdre l’ascendant sur «leur malade». Dans ce cas, également, la décision ne doit pas être prise dès la première consultation et l’on doit même provoquer un véritable tête à tête avec le patient.

Si l’on a suivi le patient depuis la mise en place de sa PTH, son comportement et celui de son entourage peuvent parfois laisser supposer une évolution algique atypique. Le paramètre psychiatrique existe, il est reconnu. Il ne faut pas hésiter à le caractériser en préopératoire afin de mieux l’intégrer dans la prise en charge, la conduite à tenir et les attentes des patients.

Bien sûr, bien qu’elles existent, ces situations sont peu fréquentes mais elles compliquent un diagnostic qui peut être difficile.

Au terme de ce chapitre, nous avons essayé de mener l’enquête (tableau 1) permettant d’arriver à l’indication potentielle de reprise de prothèse totale de hanche. Nous avons évoqué les nombreux diagnostics différentiels qui sont autant d’éléments qui permettent, après cette démarche analytique systématique, de proposer, avec beaucoup plus de certitude, une reprise chirurgicale de prothèse totale de hanche surtout dans les cas difficiles ou non évidents. Il faut rappeler que la faillite mécanique de prothèse, elle-même, présente une sémiologie de la douleur assez classique. Mais cette symptomatologie peut être brouillée par l’atteinte des articulations de voisinage, très souvent d’ailleurs la colonne lombaire et la charnière lombo-sacrée. Il existe également beaucoup d’éléments périarticulaires qui peuvent déclencher des phénomènes douloureux de hanche. La connaissance de l’anatomie de cette région permet de rechercher et d’individualiser ces différentes atteintes en dehors de la hanche prothésée. Il y a des cas encore plus difficiles où l’étiologie peut être en rapport avec la prothèse. On pense notamment aux complications septiques qui évoluent à bas bruit ou, également, au chapitre nouveau des métalloses ou de l’impingement. Ce sont les explorations qui vont permettre de confirmer le diagnostic.