STRUCTURE HISTOLOGIQUE DE LA PEAU

La peau est un véritable organe composé de trois éléments différents dans leur origine embryologique, leur composition, leur rôle, leur vascularisation et leur mode de réparation (figure 1.1).

1.1 Structure histologique de la peau.

A. Épiderme: couches basale, spineuse et cornée.

1: couche cornée, 2: corps muqueux de Malpighi ou couche spineuse, 3: couche basale épidermique.

B. Derme: vaisseaux, nerfs et annexes épidermiques.

4: muscle arrecteur du poil, 5: glande sébacée recouverte de cellules épidermiques, 6-7: pédicule vasculaire en chandelier, 8: glomus de Masson, 9: corpuscules de Pacini, 10: derme, 11: bulbe pileux recouvert de cellules épidermiques.

C. Hypoderme: tissus adipeux, cloisons conjonctives, vaisseaux et nerfs.

12 : hypoderme ou tissus cellulaire sous-cutané.

L’épiderme est la couche la plus superficielle. Son épaisseur varie de 0,1 mm (paupière) jusqu’à 0,7 mm (plante des pieds). Cette surface a pour objet la protection ultime grâce à une couche de kératine, ou couche cornée, dont l’épaisseur est proportionnelle au rôle mécanique. D’origine embryologique ectodermique, l’objet essentiel de l’épiderme est de renouveler en permanence cette couche cornée et de recouvrir, en cas d’agression, le tissu conjonctif sous-jacent d’origine embryologique mésodermique.

De la profondeur à la surface, l’épiderme comporte :

À aucun niveau de l’épiderme, on ne trouve de structure autre que ces éléments cellulaires, en particulier aucun élément nerveux ou vasculaire.

Le derme constitue une barrière mécanique beaucoup plus épaisse que l’épiderme (0,5 à 5 mm) mais dans les mêmes proportions. Ainsi, le derme des paupières (0,5 mm) est infiniment plus fin que celui de la plante des pieds (5 mm) pour des raisons mécaniques facilement compréhensibles.

Contrairement à l’épiderme, sa structure est complexe et composite. En dehors des nerfs et des vaisseaux qui le traversent et que nous décrirons plus loin, il comporte des cellules dominées par le fibroblaste, des annexes épidermiques, une charpente conjonctive et une matrice intercellulaire.

Les cellules sont nombreuses et remplissent chacune un rôle différent (mastocyte, histiocyte). Le chef d’orchestre du renouvellement et de la réparation est sans conteste le fibroblaste (figure 1.2), cellule omnipotente et hyperactive capable de fabriquer à elle seule toutes les macromolécules constitutives du derme : protéines fibreuses et substance fondamentale.

1.2 Fibroblaste et collagène.

1: fibre de collagène, 2: faisceau de fibrilles de collagène, 3: fibroblaste.

Les macromolécules fabriquées par l’«usine» fibroblaste, constituent un tissu extrêmement résistant et souple à la fois, comportant d’une part une charpente composée des protéines fibreuses (élastine et réticuline) mais surtout de collagène dont les fibres constituent 70% de la masse sèche de la peau. Leur structure câblée (figure 1.2) et leur répartition en faisceaux explique la résistance de la peau qui doit donc tout au derme et au collagène. D’autre part, la substance fondamentale, véritable ciment liant cette charpente, est composée de glycoprotéines de structure.

On distingue deux niveaux de densité du derme, en surface le derme papillaire ferme, résistant, et en profondeur le derme réticulaire.

Ce dernier comporte les éléments annexiels épidermiques en particulier l’appareil pilo-sébacé et les glandes sudoripares qui constituent des réserves profondes et précieuses de kératinocytes.

L’hypoderme, ou tissu cellulaire sous-cutané, est composé pour l’essentiel de tissu adipeux cloisonné de façon plus ou moins dense par des travées conjonctives qui le stabilisent. Comme le derme, il est parcouru d’éléments vasculaires nerveux et lymphatiques. Il constitue la troisième couche de protection. Le plan adipeux sous-cutané a un rôle bien sûr mécanique mais aussi de régulation thermique. On lui découvre de plus en plus de propriétés. Il constituerait une véritable glande endocrine et par les cellules souches qu’il comporte, une source inépuisable de matériel de réparation conjonctive. Enfin, c’est une réserve énergétique incomparable dans les efforts d’endurance.

Il sera le témoin périphérique des surcharges pondérales, la victime des lipoaspirations abusives et le réservoir très utile de prélèvements pour autogreffe de tissu adipeux.

PROPRIÉTÉS MÉCANIQUES DE LA PEAU

Les capacités de résistance mécanique et l’élasticité de la peau peuvent être altérées en des pathologies rares comme les cutis laxa, mais surtout en raison du vieillissement : le vieillissement de la peau altère ses qualités mécaniques (figure 1.3). Il est intéressant de savoir que les macromolécules vont subir une involution dans le temps et que l’âge mais aussi des facteurs vasculaires et hormonaux, l’exposition au soleil, vont entraîner inéluctablement une atrophie progressive qui se traduira par un affaissement des téguments, une perte d’élasticité, l’apparition de plis et de rides en relation avec des amarrages musculaires et conjonctifs sous-jacents. Il existe donc des lignes de moindre tension cutanée du visage (figure 1.4) et du tronc. Ce sont ces lignes qu’il faudra suivre dans les résections cutanées de façon à minimiser la tension au niveau des sutures, source de cicatrices visibles.

1.3 Élastose cutanée. a. Cutis laxa. b. Vieillissement.

1.4 Lignes de tension.

A. Étage supérieur frontal.

B. Étage moyen orbito-nasal.

1: sillon palpébral supérieur, 2: sillon sous-orbitaire, 3: sillon naso-génien, 4: sillon naso-génien, 5: sillon alo-génien.

C. Étage inférieur labio-mentonnier.

D. Étage cervical.

L’épaisseur de la peau est également un facteur pronostic essentiel de la qualité des cicatrices. La peau la plus épaisse (dos) est source de cicatrices élargies, contrairement à la peau fine (paupières). Certaines zones sont plus exposées à des cicatrices pathologiques en raison de tensions mécaniques maximales, en particulier au niveau de la ceinture scapulaire, de la région deltoïdienne, de la région présternale et la partie susaréolaire du sein chez la femme (figure 1.5).

1.5 Zones à risques en rouge.

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