SETC de grade 1

Les SETC de grade 1 sont des déformations très localisées,le plus souvent créées par un défect ou un défaut de remodelage glandulaire, qui est ensuite majoré par la radiothérapie (figure 17.1).

17.1 Défect glandulaire du quadrant supéro-interne (SETC 1).

Ces séquelles sont le plus souvent très bien acceptées par les patientes. Cependant, certaines femmes le supportent mal, en particulier lorsque la déformation se situe dans les quadrants supérieurs, en particulier dans le quadrant supéro-interne (figure 17.2).

17.2 Défect glandulaire majeur à l’union des quadrants supérieurs (SETC 1).

Pendant longtemps, nous n’avions pas de réponse adaptée à ces séquelles modérées. L’apparition de nouvelles techniques peu invasives a permis d’apporter des solutions pour ces patientes.

Ce traitement repose sur la réinjection de graisse après centrifugation (ou lipomodelage, cf. chapitre 16). C’est une technique simple qui consiste à prélever stérilement de la graisse sur des zones « donneuses » (genou, culotte, abdomen…).

Le prélèvement est effectué à l’aide d’une canule de liposuccion traditionnelle (n° 4), sans injection préalable de sérum glacé avec vasoconstricteur, à l’aide d’un système de récupération (figure 17.3) qui permettra ensuite de retraiter la graisse afin d’en éliminer les fractions liquides : graisse et le sang.

17.3 On pourra utiliser pour récupérer la graisse une seringue de 60 cm³ avec une canule « tulipe ».

On utilise le plus souvent un « piège à graisse » qui est fabriqué à l’aide d’un flacon à Redon. Un tuyau d’aspiration va de l’aspirateur à l’entrée du flacon et un autre tuyau en ressort jusqu’à la canule d’aspiration (figure 17.4). La graisse aspirée à l’aide de la canule tombe directement au fond du flacon, elle sera ensuite récupérée, transférée dans des canules de 10 ml qui seront introduites dans une centrifugeuse afin de séparer les différentes fractions (figure 17.5). Après trois à quatre minutes à une vitesse de rotation de 4 000 tours par minute, on récupère les seringues qui sont séparées en trois phases : en bas, les liquides et le sang (rouge); au milieu, la graisse purifiée (épaisse jaune claire); la graisse liquide en haut (jaune citrin). En général, on récupère 5 ml à 8 ml de graisse pure après centrifugation en fonction de la qualité du prélèvement (figure 17.6).

17.4 Le plus souvent, un « piège à graisse » est confectionné avec un flacon de Redon et deux tuyaux d’aspiration, afin de pouvoir faire des prélèvements de 100 à 500 ml pour les réinjections de graisse de grand volume.

17.5 Les seringues sont centrifugées 4 minutes à 4 000 tours par minute afin de séparer la graisse pure des autres éléments.

17.6 Les seringues de 10 cm³ laissent environ 6 à 9 cm³ de graisse pure en fonction de la qualité du prélèvement.

Cette graisse « purifiée » pourra être réinjectée à l’aide d’une longue aiguille à bout mousse (figure 17.7) en effectuant de multiples sillons de dépôt de graisse radiés puis croisés (figure 17.8).

17.7 Les canules de réinjection sont perforées différemment à leurs extrémités; elles ont des calibres et des longueurs variables.

17.8 Canules de réinjection de graisse de taille et de calibre variable en fonction des zones à combler.

On peut injecter de grosses quantités de graisse, de 30 ml à 300 ml dans certains cas, si on peut la répartir dans plusieurs épaisseurs à différents plans de profondeur et d’axe variables (figure 17.9).

17.9 L’injection se fait en retirant la canule et en déposant des « spaghettis » de graisse radiaires et sur différentes hauteurs.

Des séances itératives peuvent être pratiquées à quelques mois d’intervalle, afin d’améliorer le résultat.

Entre chaque temps, une résorption de 30 % à 40 % du volume injecté est généralement observée. Il faudra en tenir compte lors de l’injection.

Une reprise des cicatrices vicieuses ou rétractiles pourra être effectuée, avec éventuellement plastie en « Z » afin d’améliorer ce résultat.

Les résultats de cette technique simple sont souvent très convaincants, avec une amélioration du volume mais aussi de la qualité des cicatrices, de la peau en regard et même de la sclérose locale.

Une polémique sur le risque de majoration des récidives en raison de la réinjection de cellules souches fait actuellement l’objet d’études complémentaires, afin de confirmer le caractère non délétère de cette technique.

Des résultats pré- et postopératoires, après une ou plusieurs séances de lipomodelage, sont présentés dans les figures 17.10 et 17.11.

17.10 Traitement d’une SETC de grade 1 du quadrant supéro-externe droit par lipomodelage exclusif F + P. a. c. Clichés préopératoires. b. d. Clichés postopératoires.

17.11 Traitement d’une SETC de grade 1 à l’union des quadrants externes du sein droit par lipomodelage. a. Cliché préopératoire. b. Cliché postopératoire.

SETC de grade 2

Dans ce cas de figure, le sein traité est généralement plus petit et moins ptosé, mais il ne présente pas de déformation. Il s’agit uniquement d’une différence de volume global et de degré de ptose (figure 17.12).

17.12 SETC de grade 2 avec asymétrie mammaire simple sans déformation du sein traité.

La correction devra donc intéresser le sein controlatéral. En général, une simple réduction avec cure de ptose est suffisante.

Toutes les techniques de plastie mammaire peuvent être utilisées en fonction de l’importance de l’asymétrie (cf. chapitre 13, consacré à la symétrisation).

Ces techniques (péri-aréolaire, verticale pure, « T » inversé, technique externe…) devront être adaptées en fonction de la forme du sein traité et de ses « mensurations ». En effet, on prend comme guide les distances clavicule/partie supérieure de l’aréole (segment II), sous-aréolaire/sillon sous-mammaire (segment III), mais également les distances ligne médiane/partie interne de l’aréole et ligne axillaire/partie externe de l’aréole. Ces quatre distances sont reportées sur le sein non traité afin de laisser en place la même quantité d’étui cutané. L’aréole est redessinée de la même taille que celle du sein traité et le volume mammaire sera réduit, afin de ressembler au sein opposé (figure 17.13). Le plus souvent, la correction sera légèrement majorée afin de prévenir la ptose postopératoire immédiate et à moyen terme.

17.13 _{Dessin de symétrisation du sein opposé, qui sera réduit; on transpose les distances du sein traité} afin de retrouver les mêmes distances à gauche et à droite. a. Schéma préopératoire. b. Résultat postopératoire.

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