Endocrinologie

SOMMAIRE

MALADIES	MÉDICAMENTS
Diabète sucré – cétoacidose (3 premières heures) 360	Analogues ultrarapides de l’insuline 361
Diabète sucré – cétoacidose (après la 3e heure) (1) 362	Insulines rapides 363
Diabète sucré – cétoacidose (après la 3e heure) (2) 364	Insulines intermédiaires NPH pures 365
Coma hyperosmolaire – acidose lactique 366	Mélanges analogue ultrarapide en solution et analogue protamine en suspension 367
Diabète de type 1 – diabète sucré inaugural non compliqué (1) 368	Mélanges insuline rapide en solution et NPH en suspension 369
Diabète de type 1 – diabète sucré inaugural non compliqué (2) 370	Analogues lents de l’insuline 371
Insulinothérapie (1) : types d’insuline (1) 372
Insulinothérapie (2) : types d’insuline (2) 373
Insulinothérapie (3) : types d’insuline (3) 374
Insulinothérapie (4) : injections d’insuline (1) 375
Insulinothérapie (5) : injections d’insuline (2) 376
Diabète de type 2 (1) 377
Diabète de type 2 (2) 378	Hypoglycémiants oraux (1) – biguanides 379
Diabète de type 2 (3) 380	Hypoglycémiants oraux (2) – sulfamides hypoglycémiants (1) 381
Diabète de type 2 (4) 382	Hypoglycémiants oraux (3) – sulfamides hypoglycémiants (2) 383
Diabète de type 2 (5) 384	Hypoglycémiants oraux (4) – glitazones (thiazolidinediones) 385
	Hypoglycémiants oraux (5) – inhibiteurs des α-glucosidases 386
	Hypoglycémiants oraux (6) – association d’antidiabétiques oraux 387
	Hypoglycémiants oraux (7) – répaglinide 388
	Hypoglycémiants oraux (8) – Incrétinomimétiques – analogues du GLP-1 et inhibiteur de la DPP-4 389
Diabète – complications (1) 392
Diabète – complications (2) 393
Diabète – complications (3) 394
Diabète – complications (4) 395
Diabète et chirurgie 396
Diabète et grossesse – Diabète gestationnel 397
Diabète – éducation (1) 398
Diabète – éducation (2) 399
Diabète – autocontrôle (1) 400	Glycosurie – bandelettes 401
Diabète – autocontrôle (2) 402	Glycémies capillaires – lecteurs (1) 403
Diabète – autocontrôle (3) 404	Glycémies capillaires – lecteurs (2) 405
	Glycémie capillaire – autopiqueurs 406
	Glycémie capillaire – lancettes 407
Acromégalie (1) 408	Inhibiteurs de la somathormone (GH) (1) – Analogues de la somatostatine 409
Acromégalie (2) 410	Inhibiteurs de la somathormone (GH) (2) – Antagonistes des récepteurs de la somatropine 411
Diabète insipide 412	Antidiurétiques 413
Hyperprolactinémies (1) 414	Antiprolactiniques (1) 415
Hyperprolactinémies (2) 416	Antiprolactiniques (2) – pharmacologie 417
Insuffisance antéhypophysaire (1) 418	Hormone de croissance (1) 419
Insuffisance antéhypophysaire (2) 420	Hormone de croissance (2) – pharmacologie 421
Insuffisance antéhypophysaire (3) 422
Coma hypopituitaire 423
Insuffisance surrénale aiguë (1) 424	Hormones surrénaliennes (1) – glucocorticoïdes 425
Insuffisance surrénale aiguë (2) 426	Hormones surrénaliennes (2) – minéralocorticoïdes 427
Insuffisance surrénale lente 428
Hypercorticismes (1) 430	Anticortisoliques (1) 431
Hypercorticismes (2) 432	Anticortisoliques (2) 433
Hypogonadismes (1) 434	Androgènes (1) 435
Hypogonadismes (2) 436	Androgènes (2) – pharmacologie 437
Gynécomasties (1) 438
Gynécomasties (2) 439
Hirsutisme (1) 440	Antiandrogènes 441
Hirsutisme (2) 442
Hyperthyroïdie (1) 444	Antithyroïdiens de synthèse (1) 445
Hyperthyroïdie (2) 446	Antithyroïdiens de synthèse (2) – pharmacologie 447
Hyperthyroïdie (3) 448	Iode 449
Hypothyroïdie (1) 452	Iode et médicaments (1) 450
Hypothyroïdie (2) 454	Iode et médicaments (2) 451
Hypothyroïdie (3) 455	Hormones thyroïdiennes 453
Hypothyroïdie (4) 456
Iode et alimentation 457
Thyroïdites 458
Cancer de la thyroïde (1) 459
Cancer de la thyroïde (2) 460
Cancer de la thyroïde (3) 461
Goitre simple – nodules – goitres multinodulaires (1) 462
Goitre simple – nodules – goitres multinodulaires (2) 463
Hyperparathyroïdie primaire (1) 464	Agent antiparathyroïdien 465
Hyperparathyroïdie primaire (2) 466
Hypoparathyroïdie 468
Hyperlipidémies – hypercholestérolémies pures IIa (1) 469	Hypolipémiants (1) – statines (1) 471
Hyperlipidémies – hypercholestérolémies pures IIa (2) 470	Hypolipémiants (2) – statines (2) 473
Hyperlipidémies – hypercholestérolémies pures IIa (3) 472	Hypolipémiants (3) – statines (3) – pharmacologie 475
Hyperlipidémies – hypercholestérolémies pures IIa (4) 474	Hypolipémiants (4) – résines 477
Hyperlipidémies – hypertriglycéridémies (1) 476	Hypolipémiants (5) – fibrates 479
Hyperlipidémies – hypertriglycéridémies (2) – hyperchylomicronémies 478
Hyperlipidémies secondaires 480	Hypolipémiants (6) – divers 481
	Hypolipémiants (7) – Inhibiteurs de l’absorption intestinale du cholestérol 482
	Hypolipémiants (8) – acide nicotinique 483
Hypoglycémies (1) 484	Hyperglycémiants (1) 485
Hypoglycémies (2) 486	Hyperglycémiants (2) 487
Obésité (1) 488	Adjuvants de la surcharge pondérale (1) – Inhibiteur de la recapture de la noradrénaline, de la sérotonine et de la dopamine 489
Obésité (2) 490	Adjuvants de la surcharge pondérale (2) – Inhibiteur de l’absorption des graisses 491
Obésité (3) 492	Adjuvants de la surcharge pondérale (3) – Inhibiteur de l’absorption des graisses – pharmacologie 493
Obésité (4) 494
Obésité (5) 495

DIABÈTE SUCRÉ – CÉTOACIDOSE (3 PREMIÈRES HEURES)

Il peut s’agir d’un diabète connu décompensé ou d’un diabète inaugural. Il existe toujours des signes cardinaux (polyuropolydipsie), une cétose et même des troubles de la conscience (« précoma » ou coma).

Mesures immédiates

Hospitalisation en service spécialisé ou en réanimation.

• Mettre en place une voie d’abord IV.

Un cathéter dans une veine du bras suffit normalement, en sachant qu’il faudra passer environ 6 à 8 L dans les 24 h, dont la moitié dans les 6 premières heures.

• Non systématique : sonde vésicale (si absence de diurèse au bout de 3 h) et sonde gastrique (en cas de vomissements).

• Faire des soins de nursing (en cas de coma).

– Retrait des prothèses dentaires.

– Matelas anti-escarres et changements de position fréquents.

– Humidification des muqueuses et liberté des voies respiratoires.

– Prévention des thromboses veineuses.

• Établir la feuille de surveillance horaire.

• Faire les prélèvements sanguins et urinaires pour évaluation immédiate.

Glycémie capillaire, glycosurie, cétonurie, ionogramme, bicarbonates et pH. Ne pas attendre les résultats pour traiter.

Apports hydroélectriques

Quantité de liquide

1 L en 1 h, puis 1 L en 2 h, puis 1 L en 3 h, puis 1 L toutes les 4 h – en surveillant la correction de la déshydratation et l’état cardiaque (ECG).

Nature des apports

En général, dans les 3 premières heures on perfuse du sérumsalé physiologique à 9‰.

Insulinothérapie

Types d’insuline

On n’utilise que des insulines d’action rapide (voir insulines ultrarapides et rapides).

Les insulines actuellement les plus volontiers utilisées sont les analogues rapides HUMALOG (lispro), NOVORAPID (aspart) ou APIDRA (glulisine).

Doses et voies d’administration

– La seringue électrique a remplacé les autres modes d’administration. À partir de 1 flacon de 10 mL d’insuline rapide (100 U/mL), 600 U (6 mL) sont prélevées et diluées dans 60 mL de sérum physiologique. La vitesse d’administration est de 10 U/h (environ 0,15 U/kg/h chez l’adulte) au début en cas de cétose importante, 3 à 5 U/h autrement.

– La voie IV directe est possible en injections horaires, à raison de 10 U en IV directe toutes les heures, jusqu’à disparition de la cétose urinaire. En revanche l’introduction d’insuline dans les flacons de perfusion et la voie IM sont déconseillées. La surveillance se fait sur les glycémies capillaires (+++).

Lorsque la glycémie est redevenue normale ou subnormale, on passe à la voie SC après avoir fait une dernière injection IV de 10 U en même temps que l’injection SC pour éviter tout hiatus insulinique.

Ne jamais utiliser le protocole dit « à la demande » qui consiste à arrêter l’insulinothérapie lorsque la glycémie est redevenue normale. Un diabète de type 1 a besoin d’insuline même lorsque la glycémie est normale (+++).

Il faut se fonder sur les besoins probables (0,7 U/kg/j). On divise la dose par 4 et on injecte cette quantité toutes les 6 h.

Apports ioniques

Dès la 3^e h il faut apporter du potassium(8 à 12 g/24 h) et remplacer la perte en sodium (12 g/24 h).

ANALOGUES ULTRARAPIDES DE L’INSULINE

Insuline analogue lispro

Insuline analogue aspart

Insuline analogue glulisine

DIABÈTE SUCRÉ – CÉTOACIDOSE (APRÈS LA 3^E HEURE) (1)

Outre les trois éléments de base, hydratation, insulinothérapie et apports ioniques, la 3^e h est marquée par la possibilité d’une hypokaliémie qu’il faut prévenir. Le traitement d’un facteur déclenchant est également d’importance majeure.

Hydratation

• Si le patient est inconscient ou obnubilé, la réhydratation est poursuivie par voie IV comme pendant les premières heures. En général, le volume à perfuser est de 6 à 8 L sur 24 h, dont la moitié sur les 8 premières heures, à adapter en fonction de l’âge, de l’état cardiovasculaire, de l’osmolarité plasmatique et de la tolérance clinique.

• Quand le patient a repris conscience et est capable d’avaler sans problème, la réhydratation peut être poursuivie per os (bouillon de viande et de légumes + jus de fruits + eau), guidée par la soif.

Apports ioniques

Les apports les plus importants (guidés sur l’aspect clinique du patient et les ionogrammes) sont :

– le sodium : les pertes globales sont de 400 à 500 mmol/24 h (10 à 12 g). Les apports doivent tenir compte de ces pertes et être adaptés sur les ionogrammes ;

– le potassium : 400 à 500 mmol/24 h (10 à 12 g), dans la perfusion ou dans du jus de fruits. Une hypokaliémie de la 3^e h est à craindre si la glycémie se normalise trop vite ;

– le glucose : dès que la glycémie est proche de la normale ;

– les protéines : l’intense catabolisme musculaire doit être réparé.

Lorsque la glycémie atteint 2,5 g/L (13 mmol/L), on remplace le sérum salé par du glucosé à 10 %, additionné de NaCl (4 à 6 g/L) et de KCl (3 à 4 g/L).

Insulinothérapie

Dès que la voie IV n’est plus nécessaire parce que les glycémies sont redevenues subnormales, on reprend la voie SC en évitant tout hiatus insulinique.

Quantité d’insuline à injecter

Les doses nécessaires pour les 24 h qui viennent sont évaluées approximativement.

La dose par 24 h se situe au moins à 0,8 U/kg/j le 1^er j.

L’objectif n’est pas d’équilibrer parfaitement et immédiatement le patient mais d’éviter deux écueils : une rechute de la cétose si les quantités d’insuline sont insuffisantes et des hypoglycémies si les doses sont trop élevées.

Répartition de l’insuline

Au cours de ces diabètes décompensés l’insulinothérapie doit être optimisée.

La répartition de l’insuline se fait en 4 injections/j soit 1 toutes les 6 h. à chaque injection la quantité d’insuline à injecter est obtenue en divisant la quantité théorique totale (0,8 U/kg/j) par 4.

Quelle insuline injecter ?

L’insulinothérapie optimisée est un impératif : 4 injections d’insuline par jour (ou pompe à insuline externe).

On a recours au schéma basal/bolus :

– 3 injections d’insuline ultrarapide :

le matin avant le petit-déjeuner ;

le midi avant le déjeuner ;

le soir avant le dîner ;

– une insuline NPH matin et soir, LANTUS ou LEVEMIR le soir.

• Exemple : pour un sujet pesant 60 kg. et ayant besoin de 0,8 × 60 = 48 U/j d’insuline, on peut donc faire : une injection de 24 U de LANTUS au coucher et 8 U d’insuline ultrarapide matin, midi et soir.

INSULINES RAPIDES

Insuline humaine recombinante

DIABÈTE SUCRÉ – CÉTOACIDOSE (APRÈS LA 3^E HEURE) (2)

Traitement d’un facteur déclenchant

Traitement d’une infection

Antibiothérapie énergique et adaptée à la probabilité du type d’infection en attendant une preuve bactériologique et un antibiogramme :

– infection pulmonaire : AUGMENTIN (amoxicilline + acide clavulanique) : 1 g/8 h ;

– infection urinaire : il faut être rapidement efficace. Les quinolones (OFLOCET, PÉFLACINE) sont les antibiotiques les plus régulièrement efficaces sur les infections urinaires chez le diabétique ;

– infections cutanées à staphylocoques : oxacilline (BRISTOPEN).

Traitement d’une maladie générale

Toute maladie générale grave peut décompenser un diabète mais il faut rechercher : un cancer viscéral, une hémopathie, une collagénose, une endocrinopathie (hyperthyroïdie, acromégalie).

Traitement en cas de médicament diabétogène

La corticothérapie (+++) : une simple injection intra-articulaire suffit à décompenser un diabète. On doit traiter par insuline ces patients jusqu’à élimination du corticoïde.

INSULINES INTERMÉDIAIRES NPH PURES

Insuline NPH biogénétique

COMA HYPEROSMOLAIRE – ACIDOSE LACTIQUE

Coma hyperosmolaire

Il résulte de la conjonction d’un diabète déséquilibré et d’une déshydratation. Il est fréquent chez le sujet âgé atteint de diabète de type 2 et traité par antidiabétiques oraux ou régime seul.

Nursing

• Soins de nursing (en cas de coma)

– Retrait des prothèses dentaires.

– Matelas anti-escarres et changements de position fréquents.

– Humidification des muqueuses et liberté des voies respiratoires.

– Prévention des thromboses veineuses.

• Établir la feuille de surveillance horaire

• Faire les prélèvements sanguins et urinaires pour évaluation immédiate

Glycémie capillaire, glycosurie, cétonurie, ionogramme, bicarbonates et pH. Ne pas attendre les résultats pour traiter.

Réhydratation et apports ioniques

La correction hydrosodée doit être réalisée en priorité et en urgence : le volume perfusé est important, en général 6 à 8 L sur 24 h, sans dépasser 1 à 2 L durant les 2 premières heures.

On débute en général par du sérum salé à 9 ‰. Le relais par du sérum hypotonique à 4,5 ‰ se fait ensuite lorsque la volémie est rétablie.

L’apport de potassium (2 à 4 g de KCl) dans la perfusion doit se faire dès le début, ou à partir de la 2^e ou 3^e h si la kaliémie de départ est élevée.

Le sérum glucosé à 5 % additionné de sodium et de potassium remplace le sérum salé lorsque la glycémie atteint 2,5 g/L (13,7 mmol/L).

Insulinothérapie

Il existe une insulinorésistance importante liée à la déshydratation.

L’insulinothérapie se fait par voie intraveineuse à l’aide d’un analogue rapide de l’insuline (HUMALOG, NOVORAPID, APIDRA), administré en général à faibles doses : on injecte un bolus initial de 0,1 à 0,2 U/kg suivi d’une administration continue à la seringue électrique de 5 à 7 U par heure. Le retour à la normoglycémie ne doit pas être trop rapide : maintenir une glycémie aux alentours de 2,5 à 2 g/L (14 à 11 mmol/L) pendant quelques heures pour éviter les risques de survenue d’un œdème cérébral.

Prévention des thromboses veineuses

Héparine de bas poids moléculaire.

Ex. : LOVENOX 0,4 mL en SC en l’absence d’insuffisance rénale.

Traitement d’un facteur déclenchant

Antibiothérapie nécessaire chez les sujets fragiles.

Prévention de la déshydratation pour éviter les rechutes.

Acidose lactique

L’acidose lactique est une complication rare mais grave du diabétique traité par la metformine.

• Lutte contre l’anoxie. Oxygénation optimale des tissus par ventilation correcte.

• Assurer une pression artérielle normale : remplissage vasculaire, drogues vasoactives en cas de syndrome de bas débit.

• Assurer une diurèse correcte : fortes doses de furosémide IV surtout si l’on utilise du bicarbonate de sodium.

• Lutte contre l’acidose.

L’administration de bicarbonates en perfusion doit être très surveillée. L’épuration extrarénale peut s’avérer être la meilleure solution. La dialyse au bicarbonate, préférable au tampon acétate, donne souvent des résultats cliniques spectaculaires.

• L’insulinothérapie doit être assurée par une SAP en ne dépassant pas 10 U/h.

MÉLANGES ANALOGUE ULTRARAPIDE EN SOLUTION ET ANALOGUE PROTAMINE EN SUSPENSION

Insuline lispro

Insuline analogue asparte

DIABÈTE DE TYPE 1 DIABÈTE SUCRÉ INAUGURAL NON COMPLIQUÉ (1)

Le diabète de type 1 se révèle toujours par des signes cliniques et biologiques reconnaissables en consultation.

Mesures immédiates

• Vérifier dans les urines (à la bandelette de KÉTO-DIASTIX ou KÉTO-DIABUR TEST 5000) la présence ou l’absence de cétose. Une cétose faible ou absente oriente vers un coma hyperosmolaire.

• Hospitalisation en service spécialisé (éducation du patient +++).

Doses d’insuline

Pour un diabétique totalement insulinoprive, la dose totale d’insuline est d’environ 0,7 à 0,8 U/kg/24 h.

Cette dose peut être inférieure (0,5 U/j par exemple) lorsque le diabète est récent (réserves en insuline encore notables).

Cependant les besoins varient en fonction de l’activité physique et de l’alimentation ; c’est la raison pour laquelle ils sont différents pendant la journée (environ 2/3 des besoins) et pendant la nuit (1/3 des besoins).

Par exemple un individu de 70 kg a besoin de 50 à 60 U/j dont 36 à 40 U pendant la journée et 16 à 20 pendant la nuit.

Répartition de l’insuline

Le schéma d’insulinothérapie idéal est celui qui reproduit l’insulinosécrétion physiologique, à savoir un apport basal qui permet de maintenir une glycémie aussi proche que possible de la normale entre les repas et un apport supplémentaire d’insuline au moment de chaque repas, afin d’assimiler les glucides apportés par l’alimentation, en évitant les pics d’hyperglycémie postprandiaux.

Il existe toujours une opposition entre la nécessité d’éviter l’hyperglycémie en multipliant le nombre des injections d’insuline et l’obligation d’éviter les épisodes d’hypoglycémie pour le confort et la sécurité du patient.

Insulinothérapie optimisée

L’étude prospective DCCT a montré que l’obtention d’un équilibre glycémique aussi proche que possible de celui du sujet normal permettait de réduire à terme l’incidence des complications microvasculaires chez le diabétique.

Elle fait appel à un schéma d’insulinothérapie qui sépare l’apport basal en insuline (pour normaliser la glycémie interprandiale) et les apports supplémentaires (bolus) au moment des repas.

Ce schéma basal-bolus est à la base de l’insulinothérapie fonctionnelle qui responsabilise le patient en le rendant autonome, mais nécessite son éducation (y compris diététique) et la réalisation d’autocontrôles pluriquotidiens de la glycémie capillaire. Le but est de faire varier les doses d’insuline en fonction des besoins en tenant compte des apports alimentaires, de l’activité physique et des événements intercurrents (maladie), de façon à atteindre l’objectif glycémique. Il s’impose chez le diabétique jeune.

Bases de l’insulinothérapie fonctionnelle

Elle consiste à déterminer :

• les besoins insuliniques de base par une épreuve de jeûne glucidique : 0,3 à 0,4 U/kg/24 h

• les besoins insuliniques prandiaux. Les besoins habituels, pour 10 g de glucides, sont :

– petit-déjeuner : 2 U ;

– déjeuner : 1 U ;

– dîner : 1,5 U.

Le diabétique doit également savoir ajouter un correctif d’insuline (en plus de la dose nécessaire pour couvrir le repas) si sa glycémie préprandiale est élevée, sachant qu’une unité d’insuline rapide diminue la glycémie de 0,30 à 0,50 g/L (1,6 à 2,7 mmol/L) en moyenne.

Il y a plusieurs moyens de réaliser l’insulinothérapie optimisée.

Pompe à insuline

Elle permet de délivrer en continu 24 h sur 24 de l’insuline rapide ou un analogue ultrarapide, à des débits éventuellement variables pendant le jour et la nuit et des bolus préprandiaux juste avant les repas.

MÉLANGES INSULINE RAPIDE EN SOLUTION ET NPH EN SUSPENSION

Mélanges d’insulines humaines biogénétiques

DIABÈTE DE TYPE 1 – DIABÈTE SUCRÉ INAUGURAL NON COMPLIQUÉ (2)

Technique à 4 ou 5 injections par jour

Un analogue ultrarapide de l’insuline (APIDRA, HUMALOG ou NOVORAPID) est injecté 10 min avant les repas (matin, midi et soir), qui n’ont pas besoin d’être pris à heure régulière. Un analogue lent de l’insuline (LANTUS) est injecté à un moment quelconque de la journée, mais toujours le même.

On peut utiliser un autre analogue lent (LEVEMIR), mais ce dernier ayant une durée d’action inférieure à 24 h, on est souvent amené à faire 2 injections à 12 h d’intervalle (une le matin et une le soir) ; ce schéma à 5 injections est parfois nécessaire lorsque les besoins de base en insuline sont très différents le jour et la nuit.

Technique à 3 injections par jour

Cette technique rend un peu plus difficile l’adaptation des doses, mais elle est possible chez les diabétiques dont la vie est régulière.

On s’adresse aux mélanges d’analogues rapides + NPH (NOVOMIX ou HUMALOG MIX) injectés avant chacun des 3 repas (dans ce cas on choisit les mélanges à fort pourcentage d’analogue rapide) ou 2 fois par jour (matin et soir) en y associant un analogue rapide (NOVORAPID ou HUMALOG) avant le repas de midi.

La NPH administrée ainsi en 2 ou 3 fois assure les besoins de base et l’analogue apporté avant chaque repas les besoins prandiaux.

Exemples de schémas à 3 injections :

– NOVOMIX 30 le matin et le soir, NOVORAPID à midi ;

– HUMALOG MIX 50 matin, midi et soir;

– NOVOMIX 70 le matin, NOVOMIX 50 à midi et le soir.

Technique à 2 injections par jour

Cette technique est réservée à des situations particulières : malade n’acceptant que des contraintes minimales, lorsque les injections ne peuvent être faites que par une tierce personne matin et soir. Ce schéma permet rarement d’obtenir une HbA1c < 7 %. On choisit alors un mélange d’analogue ultrarapide + NPH (NOVOMIX 30, HUMALOG MIX 25), en sachant qu’avec ces derniers, il est parfois difficile d’obtenir une glycémie acceptable à midi, en raison de la courte durée d’action des analogues rapides.

D’une manière générale, on injecte 2/3 de la dose quotidienne le matin et 1/3 le soir.

Objectif glycémique

L’objectif glycémique doit être individualisé.

Les objectifs idéaux chez un diabétique de type 1 adulte sont indiqués dans le tableau cidessous.

L’objectif d’HbA1c pour le diabétique de type 1 adulte est inférieur à 7 %, on tolère jusqu’à 8 % chez l’enfant de 6 à 12 ans et 8,5 % chez le jeune enfant (< 6 ans). Chez le sujet âgé, l’objectif est de prévenir l’acidocétose, le coma hyperosmolaire et les infections favorisées par une hyperglycémie chronique. Pour atteindre ce dernier objectif (et les deux précédents par voie de conséquence), il faut éviter la prolongation d’une hyperglycémie chronique au-dessus de 2 g/L soit 11 mmol/L (c’est-à-dire maintenir une HbA1c < 9 %).

Les objectifs idéaux chez un diabétique de type 1 adulte

Le matin à jeun	1-1,2 g/L (5,5-6,6 mmol/L)
Avant les repas	0,8-1,2 g/L (4,4-6,6 mmol/L)
2 h après les repas	1,2-1,8 g/L (6,6-9,9 mmol/L)
À 3 h du matin	> 0,8 g/L (4,4 mmol/L)
HbA1c	≤ 7%
Hypoglycémies modérées	0-5/sem.
Hypoglycémies sévères (nécessitant le recours à untierspour le resucrage)	0
Nombre d’autocontrôles	3-6/j
Nombre d’injections	35-/j ou pompe

ANALOGUES LENTS DE L’INSULINE

Insuline détémir

Insuline glargine

Les analogues lents de l’insuline injectés par voie sous-cutanée sont libérés régulièrement sans pic ; ils sont utilisés comme insuline basale :

– dans l’insulinothérapie optimisée dite fonctionnelle en association, avec un bolus d’analogue ultrarapide avant chaque repas (diabète de type 1 ou diabète insulinorequérant) ;

– en association avec des hypoglycémiants oraux dans le diabète de type 2.

Diabète : en pratique

En pratique, lors du diagnostic d’un diabète de type 1, chez un sujet jeune, il faut instaurer une insulinothérapie optimisée avec une insuline basale (une glargine ou deux NPH) et des insulines rapides à chaque repas. Il faut rapidement éduquer le patient auminimum:

– à l’adaptation des doses (en fonction des repas, en cas d’activité physique, en cas de maladie intercurrente),

– à la diététique avec des conseils individualisés par une diététicienne,

– aux techniques d’injection d’insuline et de contrôle glycémique,

– à la surveillance de la cétonurie en cas de glycémie supérieure à 3 g/L (16,5 mmol/L) et à la conduite à tenir en cas de cétonurie (faire 5 UI d’insuline rapide par croix d’acétone),

– au kit de glucagon (avec éducation surtout de l’entourage proche sur les modalités d’utilisation),

– et à la conduite à tenir en cas d’hypoglycémie (symptômes, resucrage).

Il faut également le prévenir que des troubles visuels (en général vision floue) peuvent apparaître et persister durant environ un mois du fait de la variation rapide de la glycémie au niveau du cristallin, et que ces troubles régresseront spontanément.

Parallèlement à l’instauration de l’insulinothérapie, il faudra ajouter du potassium et surveiller la kaliémie dans les premiers jours. Les besoins en insuline sont très élevés à la phase aiguë, en raison de l’insulinorésistance liée à l’hyperglycémiemajeure et à la cétose ; ils diminuent par la suite (période de lune de miel durant, en général, moins d’un an pendant laquelle le diabète est facile à équilibrer et nécessite de faibles doses d’insuline) puis augmentent à nouveau. Une fois que le choc de l’annonce du diagnostic est passé et que l’éducation de base du jeune diabétique est faite, on propose, en général, une insulinothérapie fonctionnelle (avec notamment réalisation d’une épreuve de jeûne glucidique) pour optimiser et faciliter l’équilibration du diabète.

INSULINOTHÉRAPIE (1) : TYPES D’INSULINE (1)

Fabrication des insulines

Il y a quelques années, l’insuline était fabriquée à partir de pancréas d’animaux : bœuf et surtout porc. L’avènement des techniques de génie génétique a permis d’inclure dans des cellules vivantes les séquences d’ADN humain qui codent pour la synthèse de l’insuline, qualifiée d’insuline biogénétique humaine. On a également appris à modifier la molécule d’insuline humaine pour qu’elle acquière des caractéristiques particulières. Il s’agit des analogues de l’insuline humaine, produits également par génie génétique.

Analogues ultrarapides de l’insuline

Les insulines analogues sont des molécules dont la structure chimique est proche de celle de l’insuline humaine, mais elles s’en différencient par la suppression, le remplacement ou l’addition de certains acides aminés. Ces changements ont pour effet principal de modifier leur cinétique de résorption et d’action.

Il existe trois analogues ultrarapides :

– l’insuline lispro ou HUMALOG (Lilly);

– l’insuline aspart ou NOVORAPID (Novo-Nordisk);

– l’insuline glulisine ou APIDRA (Sanofi-Aventis).

Insulines ultrarapides lispro (HUMALOG), aspart (NOVORAPID) et glulisine (APIDRA)

Les analogues ultrarapides ont supplanté l’insuline ordinaire rapide qui est de moins en moins utilisée. Ils sont administrés juste avant les repas alors que l’insuline humaine rapide devait l’être 30 min avant. Ils permettent de mieux réduire les élévations glycémiques postprandiales et d’éviter les épisodes d’hypoglycémie à distance des repas.

Les analogues ultrarapides sont parfaitement stables dans les pompes externes, mais pas dans les pompes implantables.

INSULINOTHÉRAPIE (2) : TYPES D’INSULINE (2)

Insuline humaine ordinaire rapide

Il s’agit de l’insuline naturelle utilisable par toutes les voies d’administration (IV, IM, SC et intrapéritonéale). Elle est commercialisée sous les noms d’ACTRAPID, UMULINE RAPIDE ou INSUMAN RAPID. Son profil d’action dépend de la voie d’administration (voir tableau).

Injectée par voie sous-cutanée, son effet débute 30 min après l’injection, culmine entre 2 et 4 h et se termine à 6 h.

Insuline rapide : profils d’action

Elle se présente sous forme d’une solution limpide qui peut être utilisée en toutes circonstances dans tous les systèmes d’injection : seringues, stylos, pompes. Elle est cependant moins stable que les analogues ultrarapides dans les pompes externes.

• En urgence, elle est administrée par voie intraveineuse ; elle doit alors être utilisée seule, à l’aide d’une seringue à perfusion ou d’une pompe.

• Elle n’est quasiment plus utilisée en sous-cutané, en plusieurs injections quotidiennes, seule, ou le plus souvent associée à des insulines d’action prolongée (NPH ou analogues de l’insuline à action lente) pour le traitement du diabète.

L’insuline ordinaire doit toujours être injectée 30 min avant les repas, jamais immédiatement avant.

Insuline humaine ordinaire NPH

L’insuline NPH (Neutral Protamine Hagedorn, ce dernier nom étant celui de son inventeur) est l’insuline humaine biogénétique additionnée de sulfate de protamine, destiné à retarder et augmenter la durée d’action de l’insuline. La durée d’action de l’insuline NPH se prolonge pendant 8 à 16 h, avec un pic d’action entre 4 et 6 h. Il faut remuer le stylo ou le flacon avant injection pour homogénéiser la suspension.

INSULINOTHÉRAPIE (3) : TYPES D’INSULINE (3)

Analogues lents de l’insuline

Il existe deux analogues lents :

– l’insuline glargine ou LANTUS (Sanofi-Aventis);

– l’insuline détémir ou LEVEMIR (Novo-Nordisk).

Profils d’action :

– la LANTUS. Son action débute en 2 à 4 h et se prolonge de façon régulière et constante, sans pic, entre 22 et 24 h ;

– la LEVEMIR. Elle commence à agir 2 à 4 h après l’injection ; son action se poursuit avec un faible pic vers 6-7 h, jusqu’à 14 h après l’administration, parfois audelà jusqu’à 20 h pour des doses supérieures à 0,4 U/kg.

Les anologues de l’insuline d’action lente doivent être exclusivement administrés par voie sous-cutanée et ne doivent pas être mélangés à d’autres insulines.

La cinétique de la LANTUS autorise le plus souvent une seule injection quotidienne, qui doit être faite à la même heure chaque jour.

La LEVEMIR peut également être administrée en une injection quotidienne, mais la plupart des essais cliniques ont été réalisés avec 2 injections par jour à intervalle de 12h. La variabilité de l’absorption chez un même individu est plus faible avec la détémir (LEVEMIR) qu’avec l’insuline NPH ou la glargine.

La durée d’action de l’ensemble des insulines retard (NPH, glargine, détémir) augmente avec la dose d’insuline injectée. Il faut 3 j pour atteindre un état d’équilibre et donc décider de la nécessité de modifier la dose d’insuline.

Mélanges d’insulines

Le mélange de l’insuline NPH àl’insuline humaine rapide ou à un analogue de l’insuline d’action ultrarapide a pour but de disposer à l’aide d’une seule injection d’un profil d’action à début rapide ou ultrarapide et de durée prolongée.

Ces mélanges sont constitués d’une part de l’insuline rapide ou de l’insuline rapide de l’analogue ultrarapide en solution et d’autre part de la même insuline ou du même analogue en suspension avec le sulfate de protamine (cf. Insuline NPH).

Profil d’action

Les mélanges d’insulines sont définis par la proportion d’insuline rapide ou d’analogue ultrarapide ajoutée à la NPH, qui peut être de 10, 20, 25, 30, 40, 50 ou 70 %.

– La plupart des diabétiques bénéficient d’un mélange contenant 25 ou 30 % d’insuline rapide ou d’analogue ultrarapide.

– Les diabétiques qui ont des repas riches en glucides ou des glycémies élevées à distance des repas peuvent bénéficier des mélanges à 40 ou 50 % d’insuline rapide.

– Les diabétiques ayant tendance à faire des malaises hypoglycémiques entre les repas auront intérêt à utiliser les mélanges à 10 ou 20 % d’insuline rapide, ou mieux, les mélanges insuline NPH + analogue d’action ultrarapide.

Seules les insulines NPH peuvent être mélangées à l’insuline rapide dans les cartouches. La LEVEMIR peut remplacer la NPH (voir page précédente).

INSULINOTHÉRAPIE (4) : INJECTIONS D’INSULINE (1)

Matériels d’injection

Stylos injecteurs

L’utilisation de la seringue à insuline a fait place à celle des stylos à insuline. En augmentant le confort de l’injection, les stylos, peu encombrants, ont permis de multiplier le nombre des injections quotidiennes et d’obtenir ainsi un meilleur contrôle glycémique.

Le coton et l’alcool ne sont pas indispensables à la technique d’injection car le matériel n’entraîne jamais d’infection locale : une peau propre suffit.

Les stylos sont en fait des seringues sophistiquées qui possèdent :

– un réservoir d’insuline, sous forme de cartouche jetable (contenant en général 300 U d’insuline) ;

– un système permettant de programmer la dose à injecter ;

– une aiguille jetable.

Il existe deux types de stylos injecteurs :

– les stylos réutilisables qui sont rechargés à l’aide de cartouches ;

– les stylos préremplis jetables.

Les modèles diffèrent par le volume maximal programmable et le pas de réglage qui permet de délivrer une ou deux unité(s).

Aiguilles

L’injection d’insuline doit être faite en sous-cutané avec une aiguille adaptée :

– une aiguille courte (8 ou 5 mm chez les patients à peau fine) est de plus en plus utilisée car elle permet une injection facile et indolore ; elle est utilisée en piquant la peau perpendiculairement au sommet d’un large pli cutané ;

– une aiguille longue (12 mm) est conseillée chez les sujets obèses ou lorsque l’injection est effectuée dans la fesse.

Technique d’injection

• Il est indispensable de varier les lieux d’injection (cuisses, ventre, fesses, bras).

• Les analogues rapides de l’insuline doivent être injectés immédiatement avant les repas (et non pas 15 à 20 min comme l’insuline ordinaire).

• L’insuline NPH et les analogues lents doivent être préférentiellement injectés dans les cuisses ou les fesses pour éviter le développement de lipodystrophies.

Transport et conservation de l’insuline

L’insuline est un produit stable entre 7 et 27°C. Elle peut donc parfaitement être utilisée à la température ambiante. L’insuline à injecter ne doit pas être sortie du réfrigérateur immédiatement avant l’injection (douleur garantie). Le stock d’insuline ne doit pas être mis au congélateur mais au réfrigérateur à + 4°C. Le flacon ou le stylo à insuline en cours d’utilisation peut être conservé environ 4 sem. à température ambiante sans être placé au réfrigérateur, à condition de le maintenir à l’abri du soleil et d’une source de chaleur.

INSULINOTHÉRAPIE (5) : INJECTIONS D’INSULINE (2)

Pompes externes

Les pompes sont des appareils permettant d’infuser de façon continue de l’insuline par voie sous-cutanée.

Toutes les pompes actuellement ont un moteur qui pousse en permanence un piston vidant progressivement le réservoir d’insuline (seringue ou cartouche).

Certaines pompes ont un seul débit de base et on actionne un bouton ou une molette pour accélérer le moteur au moment des bolus. D’autres sont complexes permettant de programmer à l’avance plusieurs doses de base.

Les pompes externes ont des caractéristiques de présentation et de maniement différentes mais leurs fonctions sont identiques.

Les pompes sont maintenant prises en charge par la Sécurité Sociale et leur maintenance assurée par des prestataires de service libéraux compétents.

Les pompes à insuline sont indiquées en cas de diabète instable, chez la femme enceinte, pour assurer un équilibre glycémique rigoureux, ou encore lorsqu’il s’agit d’équilibrer rapidement le diabète.

Tout patient ayant une pompe externe doit avoir à disposition des analogues rapides et lents de l’insuline en stylo pour prendre le relais en cas de dysfonctionnement de la pompe.

Tableau d’utilisation des principaux stylos rechargeables injecteurs d’insuline

DIABÈTE DE TYPE 2 (1)

Le diagnostic du diabète repose sur 2 glycémies à jeun > 1,26 g/L.

Devant tout diagnostic de diabète, rechercher les facteurs de risque cardiovasculaires associés :

– Âge > 50 ans pour un homme et 60 ans chez une femme.

– Antécédents familiaux cardiovasculaires précoces.

– Tabagisme actif ou sevré depuis moins de 3 ans.

– HTA traitée ou non.

– Obésité.

Devant tout diagnostic de diabète, rechercher une atteinte des organes cibles : complications oculaires, rénales, neurologiques, cardiovasculaires et podologiques.

Mesures hygiéno-diététiques

Diététique

Le régime doit être hypocalorique en cas de surpoids seulement.

• L’apport énergétique alimentaire doit être adapté aux besoins individuels : une réduction calorique tenant compte des apports et des dépenses journalières est indispensable. L’apport glucidique représente 50-55 % des calories.

• Il faut privilégier les glucides à index glycémique bas (pain au son, féculents, riz et pomme de terre naturels, fruits et légumes frais) et limiter les sucres rapides.

• Les graisses constituent 30 % des calories. Les graisses animales doivent être réduites (graisses de table et produits laitiers, viandes riches en lipides) au profit de graisses végétales et polyinsaturées.

• L’alimentation doit être divisée en 3 repas au moins.

• Le vin est autorisé en quantité modérée (moins de 30 g par jour chez l’homme et moins de 20 g par j chez la femme), à condition de tenir compte de son apport énergétique.

• Les édulcorants : parmi les édulcorants de synthèse non nutritifs, on a le choix entre :

– les cyclamates : SUCRUM, SUCARYL,

– l’aspartam : CANDEREL, POUSS-SUC,

– les saccharinates : SUCREDULCOR, ODA.

Exercice physique

Il doit être quotidien, progressif, évalué en intensité et en durée. La marche rapide (+++) est l’exercice le plus facile, suivie par le vélo et la natation.

Le régime et l’exercice physique suffisent souvent pour normaliser les glycémies.

Lorsque le patient ne maigrit pas ou de façon insuffisante ou que les glycémies et l’hémoglobine glyquée A1c restent trop élevées, il faut ajouter un médicament.

DIABÈTE DE TYPE 2 (2)

Médicaments

Metformine

C’est le traitement de première intention. La metformine est un biguanide à action antihyperglycémiante, due à l’augmentation de la sensibilité à l’insuline du tissu hépatique. Quatre dosages sont actuellement disponibles en France (GLUCOPHAGE 500, 850, 1 000 mg, STAGID 700 mg). Elles’administre en 2 ou 3 prises quotidiennes pendant ou après les repas. La dose maximale quotidienne est comprise entre 2 550 et 3 000 mg en 3 prises.

La metformine ne crée jamais d’hypoglycémie, ni de prise de poids. Ses effets secondaires sont la possibilité de troubles digestifs (nausées, crampes abdominales, diarrhée) surtout si elle est administrée avant les repas, et le risque d’acidose lactique en cas d’insuffisance rénale ou hépatique et dans les situations d’hypoxie tissulaire (insuffisance cardiaque, respiratoire, infarctus du myocarde récent, etc.).

Inhibiteurs de l’alpha-glucosidase

Ils diminuent la digestion des sucres et sont intéressants pour réduire les glycémies postprandiales (voir fiche pharmacologique). Ils doivent être administrés au début de chaque repas. On a le choix entre deux spécialités : l’acarbose (GLUCOR 50 ou 100 mg) ou le miglitol (DIASTABOL). Leur effet est modeste mais ils ont peu d’effets secondaires, à l’exception des flatulences, souvent gênantes, qui s’expliquent par la fermentation des sucres non digérés par les bactéries du côlon.

Glitazones

Elles ont la caractéristique d’augmenter la sensibilité à l’insuline des tissus musculaire et adipeux. Deux molécules sont actuellement disponibles : la rosiglitazone (AVANDIA) et la pioglitazone (ACTOS).

Elles s’administrent en général en une seule prise par jour. Les effets secondaires sont une prise de poids en moyenne de 3 kg et la possibilité d’une rétention hydrosodée. Elles sont contre-indiquées chez l’insuffisant cardiaque et hépatique.

Sulfamides hypoglycémiants (SH)

Ils stimulent la sécrétion de l’insuline en se fixant sur un récepteur spécifique de la cellule bêta du pancréas. Seuls sont désormais utilisés les sulfamides de seconde génération dont la durée d’action ne dépasse pas 24h.

Les molécules se distinguent par leur durée d’action : courte (GLIBÉNÈSE), moyenne (DAONIL, GLUTRIL) ou longue (AMAREL, DIAMICRON). Les sulfamides ont une élimination rénale et sont contreindiqués dans l’insuffisance rénale. Ils peuvent entraîner une prise de poids de quelques kilos et parfois des hypoglycémies, notamment chez le sujet âgé.

Comprimé pour comprimé, les sulfamides suivants : DIAMICRON, DAONIL, GLIBÉ-NÈSE, GLUTRIL ont une puissance d’action équivalente. La dose maximale est de 3 cp./j qu’il ne faut pas dépasser.

Les sulfamides de longue durée d’action (AMAREL, OZIDIA) comportent un risque accru d’hypoglycémie, surtout chez le sujet de plus de 65 ans.

Les sulfamides à action courte ou moyenne sont prescrits en 3 prises quotidiennes, avant chaque repas. Les sulfamides à action longue se prennent une fois par jour, le matin avant le petitdéjeuner.

La prescription doit se faire de façon progressive : par exemple DAONIL FAIBLE (1,25 mg) : 1 cp. matin, midi et soir, puis HÉMI-DAONIL 2,5 mg :1cp.matin,midietsoirpuis DAONIL. On peut également, si l’on préfère un sulfamide de longue durée, utiliser l’AMAREL, dont les présentations à 1, 2, 3 et 4 mg permettent aussi cette escalade progressive des posologies.

HYPOGLYCÉMIANTS ORAUX (1) – BIGUANIDES

Metformine

PROPRIÉTÉS

La metformine abaisse la glycémie du diabétique, sans provoquer d’hypoglycémie, car elle n’agit pas sur la sécrétion d’insuline, mais elle en potentialise l’action.

Elle diminue la néoglucogenèse et la glycogénolyse et par voie de conséquence la production de glucose par le foie.

Only gold members can continue reading. Log In or Register to continue

Related

Related posts:

Intoxications – Hépatologie Neurologie Cardiologie – Stomatologie – Oncologie

Stay updated, free articles. Join our Telegram channel

Join

Full access? Get Clinical Tree