Chapitre 6 Prise en charge globale des patientes en vue d’une reconstruction mammaire

A. Fitoussi

Avant de discuter des différentes interventions possibles sur un plan technique, une évaluation globale de la patiente, de sa morphologie, de ses souhaits et des possibilités techniques est nécessaire. Une information complète et compréhensible doit être fournie, avec un support écrit si possible. Des photographies peuvent éventuellement lui être montrées afin de mieux intégrer les cicatrices et les résultats.

LA PREMIÈRE CONSULTATION

Cette première consultation va être décisive pour la patiente; elle va lui permettre de formuler sa demande pour la reconstruction secondaire.

Elle en profitera pour revenir sur les différents traitements qui ont été nécessaires et qui peuvent moduler l’indication opératoire (en particulier la radiothérapie), évoquer des suites opératoires compliquées et qui peuvent gêner la reconstruction (lymphocèle récidivante avec ponctions multiples, difficultés de cicatrisation avec parfois nécrose cutanée et cicatrisation dirigée…).

On recherchera également les gestes opératoires préexistants et les cicatrices associées : tumorectomie en dehors de la cicatrice de mammectomie (dans le sillon sous-mammaire, très haut située…), voire d’oncoplastie (cicatrice en « T », radiaire…), qui peuvent modifier l’indication opératoire.

Dans les cas de reconstruction immédiate, on insistera sur les cicatrices, la disparition le plus souvent du mamelon, la consistance du sein reconstruit en fonction de la technique utilisée… ainsi que sur le nombre de temps opératoires nécessaire pour finaliser la reconstruction.

L’opérateur va ensuite apprécier au mieux les multiples facteurs qui lui permettront de poser une indication opératoire et d’expliquer ce choix à la patiente :

– la taille, le poids et ses modifications récentes;

– le tabagisme à quantifier;

– les pathologies associées : diabète, asthme, hypertension artérielle…;

– l’état psychologique : traitements antidépresseurs associés, suivi psychiatrique…;

– le bilan d’extension récent, négatif si possible;

– l’existence d’une lésion, même bénigne, du sein opposé qu’il faudra retirer dans le même temps opératoire (adénofibrome, lipome, microcalcifications…);

– les malformations associées : scoliose, déformations thoraciques, agénésie mammaire controlatérale…;

– les traitements au long cours : anticoagulants, anticancéreux, corticoïdes…;

– le matériel local : pacemaker, prothèse de hanche ou d’épaule;

– le volume mammaire à réaliser (bonnet et tour de thorax);

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