1 Embryologie

Principales étapes de la morphogénèse cardiaque

Les étapes sont complexes entre le tube cardiaque primitif, ébauche initiale du cœur vers le 18^e jour de la vie embryonnaire, et le cœur complet, vers la fin de la 6^e semaine.

Le tube cardiaque primitif

Le tube cardiaque primitif rectiligne est formé de cinq segments (fig. 1.1) :

le sinus veineux qui assurera l’intégration des veines systémiques et pulmonaires aux oreillettes ;

l’oreillette primitive séparée du ventricule primitif par le canal atrioventriculaire. L’oreillette primitive et le sinus veineux forment le vestibule d’entrée ;

le ventricule primitif dont la croissance aboutit à la formation du ventricule droit et du ventricule gauche ;

le conus qui permet l’intégration du pôle artériel aux ventricules ;

le truncus, à l’origine des gros vaisseaux. Le truncus et le conus forment le vestibule de sortie.

Figure 1.1 Tube cardiaque primitif

L’évolution du tube cardiaque primitif rectiligne vers la formation d’un cœur à quatre cavités, passe par plusieurs étapes.

La courbure du tube cardiaque primitif (boucle droite)

La croissance préférentielle gauche du tube pousse la partie bulboventriculaire vers la droite et l’avant.

L’oreillette primitive et la partie gauche du ventricule primitif, futur ventricule gauche, restent postérieures, séparées par la zone du canal atrioventriculaire.

La partie droite du ventricule primitif, futur ventricule droit, se développe vers l’avant. Il en résulte une boucle à convexité droite (fig. 1.2).

Figure 1.2 Cœur au stade de boucle droite

Le balancement ultérieur de la boucle vers l’hémithorax gauche achève le positionnement du cœur : les oreillettes sont postérieures, l’oreillette gauche est à gauche de l’oreillette droite, la pointe du cœur est antérieure dans l’hémithorax gauche.

Le cloisonnement auriculaire

L’oreillette primitive se cloisonne grâce à deux ébauches successives :

le septum primum est la première ébauche de cloisonnement. Il apparaît à la partie médiane du toit de l’oreillette primitive et s’étend vers le bas en forme de croissant jusqu’à la zone du canal atrioventriculaire où il délimite l’ostium primum. L’ostium primum sera fermé par le développement des bourgeons endocardiques du canal atrioventriculaire.

À la partie céphalique du septum primum apparaît une déhiscence, l’ostium secundum.

le septum secundum, deuxième ébauche septale, double sur sa face droite le septum primum. Il ne recouvre que les deux tiers de la cloison interauriculaire et délimite un orifice central, la fosse ovale. La fosse ovale centrale et l’ostium secundum antéro-supérieur permettent un shunt de l’oreillette droite vers l’oreillette gauche pendant toute la vie fœtale.

L’évolution du canal atrioventriculaire

Le canal atrioventriculaire est une zone importante du tube cardiaque primitif. C’est lui qui va assurer la connexion entre le vestibule d’entrée (sinus veineux et oreillettes) et les ventricules (fig. 1.3).

Figure 1.3 Cloisonnement auriculaire

Les bourgeons endocardiques du canal atrioventriculaire se développent (fig. 1.4A) :

leur fusion antéro-postérieure sépare l’orifice auriculoventriculaire unique en deux orifices ;

leur développement latéral contribue à l’élaboration du feuillet septal des valves mitrale et tricuspide ;

leur croissance vers l’oreillette et le ventricule contribue au cloisonnement septal : fermeture de l’ostium primum par coalescence avec le septum primum, fermeture de la partie postérieure de la cloison interventriculaire ou septum d’admission entre les deux valves.

Figure 1.4A Zone du canal atrioventriculaire : bourgeons endocardiques

Les connexions auriculoventriculaires (fig. 1.4B) sont alors établies entre :

oreillette droite et ventricule droit par l’intermédiaire de la valve tricuspide située à droite ;

oreillette gauche et ventricule gauche par l’intermédiaire de la valve mitrale située à gauche.

Figure 1.4B Cloisonnement du canal atrioventriculaire

Le cloisonnement du truncus et l’évolution du conus (fig 1.5A et 1.5B)

Le truncus ou vestibule de sortie du cœur primitif est à l’origine des gros vaisseaux de la base du cœur. Il se cloisonne verticalement par le septum truncal qui s’insère en bas sur les crêtes du septum conal. Il va migrer vers l’avant pour se placer en face du massif ventriculaire. La torsion vers l’arrière de sa base est responsable de l’enroulement caractéristique des vaisseaux normaux.

Figure 1.5A Cloisonnement du truncus

Figure 1.5B Torsion conotruncale

Le conus représente la zone de connexion entre le vestibule de sortie et les ventricules.

Le conus se divise en deux, comme le truncus, par développement et fusion des crêtes conales qui vont former le septum conal. C’est lui qui permet l’intégration des vaisseaux au ventricule correspondant et le cloisonnement antérieur des ventricules.

Le cloisonnement ventriculaire

Le ventricule primitif est formé de deux ampoules séparées par l’anneau interampullaire. L’accroissement des deux ampoules assure le développement des deux cavités ventriculaires de chaque côté du septum interventriculaire musculaire (fig. 1.6A et 1.6B).

Figure 1.6A Origine du septum interventriculaire

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