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ÉCHELLES D’APPRÉCIATION (troubles mentaux) : PSYCHOMÉTRIE

Les échelles (autoquestionnaires, hétéroquestionnaires) sont des instruments qui permettent l’évaluation quantitative ou qualitative des troubles mentaux ou de leur retentissement.

Attention, ils ne se substituent pas au diagnostic clinique !!

Les instruments d’évaluation ont des applications multiples

Les échelles peuvent être utilisées en clinique pour confirmer le diagnostic et mesurer l’intensité de la pathologie.

Elles ne donnent qu’une information instantanée.

Leur application la plus courante est celle des essais cliniques des médicaments, où elles permettent d’apprécier objectivement les modifications de la symptomatologie d’après les scores obtenus avant, au cours et après traitement. L’abord quantitatif permet la transmission d’informations objectives et leur mise en commun lors d’essais coopératifs.

De nombreuses échelles sont d’usage courant et ont été validées

Les conditions de passation sont standardisées.

Certaines échelles apprécient les manifestations extérieures telles que le comportement des malades hospitalisés. Ainsi la « Nurses Observation Scale of Impatient Evaluation » (NOSIE) est remplie par les infirmiers.

Le MMS apprécie globalement en trente questions simples l’état cognitif. D’autres échelles sont fondées sur l’examen psychiatrique (BPRS : Brief Psychiatric Rating Scale, échelle de dépression d’Hamilton, la plus utilisée dans les syndromes dépressifs.

Enfin, des échelles d’auto-évaluation sont remplies par les patients (questionnaires d’anxiété, échelles d’humeur).

La passation de ces échelles doit être réalisée avec une certaine prudence, car la prise de conscience d’altération du fonctionnement neuropsychologique peut être anxiogène pour le patient.

ÉCHOCARDIOGRAPHIE DE STRESS

Définition

L’échographie de stress est une échographie transthoracique pratiquée au cours d’un effort ou pendant la perfusion d’un stimulant cardiaque.

Déroulement de l’examen

Deux types d’examen sont pratiqués :

• l’échographie sous perfusion d’un stimulant cardiaque : perfusion de dobutamine à doses croissantes le plus souvent;

• l’échographie d’effort, avec un matériel spécial, permettant de pratiquer l’échographie pendant l’effort.

Buts de l’examen

L’échographie cardiaque au cours d’un stress recherche principalement deux informations :

• l’apparition d’une anomalie de contraction du myocarde pendant le stress, faisant suspecter des lésions coronaires, permet de poser l’indication d’une coronarographie;

• l’amélioration de la contraction du myocarde dans la zone d’un infarctus détecte du muscle vivant (viabilité myocardique), ce qui est un argument en faveur d’une revascularisation myocardique.

ÉCHO-ENDOSCOPIE PAR VOIE BASSE

Technique

L’écho-endoscopie par voie basse se fait à l’aide d’un fibroscope spécial muni à son extrémité d’une sonde d’échographie et relié à une console d’échographie (même appareil que celui utilisé par voie haute). Le positionnement de la sonde d’échographie dans le rectum permet une très bonne visualisation en détail des parois digestives elles-mêmes et des organes adjacents (appareil sphinctérien, appareil génital, adénopathies…).

Indications

L’écho-endoscopie permet de pratiquer le bilan d’extension d’une tumeur rectale (recherche d’adénopathies), la recherche d’une collection périrectale, etc.

Préparation du malade

L’examen se fait sans anesthésie, en ambulatoire.

Il faut débarrasser le rectum des matières fécales : pratiquer un lavement évacuateur 2 h avant l’examen (Normacol par exemple).

Déroulement de l’examen

Le patient est installé en décubitus dorsal. L’examen débute comme une coloscopie : après un toucher rectal, l’appareil est introduit par l’anus après l’avoir bien lubrifié. Il est placé dans le rectum, mais rarement plus haut. L’exploration se fait par échographie, en plaïant la sonde d’échographie (extrémité de l’endoscope) à proximité des structures à étudier (un ballonnet installé autour de la sonde est rempli d’eau et se colle à la paroi de façon à assurer un bon contact et une bonne transmission et réception des ultrasons). La visualisation se fait sur un écran en continu et des clichés peuvent être imprimés sur papier.

Surveillance après l’examen

Il n’y a pas de surveillance particulière à assurer.

L’appareil doit être nettoyé et désinfecté.

ÉCHO-ENDOSCOPIE PAR VOIE HAUTE

Technique

L’écho-endoscopie par voie haute se fait à l’aide d’un gastroscope spécial muni à son extrémité d’une sonde d’échographie et relié à une console d’échographie. Le positionnement de la sonde d’échographie dans les cavités digestives hautes (oesophage, estomac, duodénum) permet une très bonne visualisation en détail des organes adjacents (pancréas, voies biliaires, vésicule, adénopathies) et des parois digestives elles-mêmes. Certains appareils permettent de réaliser des biopsies.

Indications

Bilan d’extension de cancer oesophagien, tumeurs pancréatiques, recherche de petits calculs dans les voies biliaires…

Préparation du malade

• L’appareil utilisé a un diamètre supérieur aux fibroscopes conventionnels, la durée de l’examen est souvent prolongée (30 min environ), l’immobilité parfaite du patient est nécessaire pour obtenir de bonnes images. L’anesthésie générale est systématique. Il faut donc prévoir une consultation d’anesthésie.

• TP, TCA, plaquettes si biopsies prévues et autres examens en fonction des prescriptions de l’anesthésiste (ECG, radiographie thoracique).

• Patient à jeun strict, habillé pour l’anesthésie (casaque, pas de maquillage, prothèses dentaires enlevées), perfusé au bras droit (la position au cours de l’examen étant le décubitus latéral gauche).

• Prémédication 1 h 30 avant l’examen en fonction de la prescription de l’anesthésiste.

Déroulement de l’examen

L’examen se déroule en partie comme une gastroscopie. Cependant, ici l’exploration ne se fait pas visuellement : le champ optique est très limité et ne sert qu’à positionner l’appareil (il faut faire auparavant une fibroscopie si l’on veut bien voir ces segments).

L’exploration se fait par échographie, en plaçant la sonde d’échographie (extrémité de l’endoscope) à proximité des structures à étudier (un ballonnet installé autour de la sonde est rempli d’eau et se colle à la paroi de façon à assurer un bon contact et une bonne transmission et réception des ultrasons). La visualisation se fait sur un écran en continu et des clichés peuvent être imprimés sur papier. Des biopsies sont évenutellement pratiquées (en fonction du type d’appareil utilisé).

Surveillance après l’examen

– Réveil en salle de réveil.

– Le malade peut se réalimenter environ 4 h après l’examen en fonction des prescriptions de l’anesthésiste.

– L’appareil doit être nettoyé et désinfecté.

Complications

Les éventuelles complications sont celles de la gastroscopie (→).

ÉCHOGRAPHIE ABDOMINALE

Technique

Elle permet d’obtenir des images de coupe du corps et des différents organes à l’aide d’un faisceau d’ultrasons. Ceux-ci sont réfléchis (échos) par les structures qu’ils rencontrent.

En mode A (échographie unidimensionnelle), ils sont représentés sous forme de pics sur un tube cathodique (mode souvent utilisé pour l’échographie cardiaque).

En mode B, ils sont représentés par des points lumineux, un mouvement de translation appliqué à la sonde lui fait balayer un plan. Dans le mode de représentation en gamme de gris, la luminosité du point est proportionnelle à l’amplitude de l’échographie. L’image formée sur l’écran est ensuite photographiée.

Précautions

L’ascite abondante ou de nombreux gaz sont gênants pour l’examen. Une ponction d’ascite évacuatrice est donc indiquée avant l’examen. Il est préférable de faire les examens barytés éventuels après l’échographie. C’est un examen parfaitement anodin, souvent utilisé en première intention.

Principaux diagnostics d’échographie abdominale

Indications et résultats

Ils sont schématisés dans le tableau (la fiabilité des résultats augmente avec l’expérience de l’opérateur et les progrès techniques permanents) (cf. illustration).

Calculs vésiculaires. Plusieurs calculs situés dans le fond de la vésicule apparaissent hyperéchogènes avec un cône d’ombre postérieur. Coupe longitudinale sous-costale droite.

Échographie TM : mesure des dimensions du ventricule gauche.

ÉCHOGRAPHIE CARDIAQUE (principes physiques)

Définitions

Les ultrasons (US) sont des vibrations acoustiques dont la fréquence se situe au-delà des fréquences audibles (supérieure à 20 000 Hz).

L’image échographique est construite à partir de la réflexion des ultrasons sur les différentes structures cardiaques.

L’effet Doppler est une variation de fréquence des ultrasons quand ils se réfléchissent sur les globules rouges en mouvement. On en déduit la vitesse du flux sanguin et, secondairement, la différence de pression de part et d’autre d’un orifice (cf. illustration).

Technique

Il existe actuellement deux types d’imagerie : l’imagerie bidimensionnelle et l’imagerie temps/mouvement (TM).

L’imagerie bidimensionnelle : on sait que les ultrasons émis par la sonde traversent facilement la peau, les muscles et les vaisseaux. Chaque structure traversée entraîne une réflexion partielle des ultrasons qui sont renvoyés vers la sonde.

Doppler cardiaque : quantification d’une insuffisance aortique.

L’échographie reconstruit les images en deux dimensions. La distance des structures cardiaques par rapport à la sonde est calculée en fonction du temps écoulé entre l’émission et la réception.

L’imagerie bidimensionnelle permet de visualiser le muscle cardiaque, les valves et les gros vaisseaux en mouvement.

L’imagerie temps/mouvement (TM) : le TM consiste à enregistrer le mouvement des structures traversées sur une ligne précise, en fonction du temps. Cette ligne TM est positionnée à partir de l’imagerie bidimensionnelle. On obtient ainsi un tracé qui permet de mesurer de façon précise l’épaisseur du myocarde et le diamètre des cavités.

L’imagerie tridimensionnelle (3D) est en train de se développer en pratique de routine.

L’effet Doppler couplé à l’échographie cardiaque permet de calculer la vitesse du flux sanguin à travers un orifice valvulaire. D’après les vitesses, on déduit les différences de pression (gradient de pression) de part et d’autre de l’orifice, et on calcule la surface de l’orifice valvulaire.

• Le Doppler couleur visualise en temps réel les flux sanguins à l’intérieur des cavités cardiaques. La couleur se superpose à l’image des parois et des valves cardiaques en noir et blanc. On détecte ainsi facilement une fuite valvulaire.

• Le Doppler tissulaire est une technique récente pour apprécier très finement la cinétique segmentaire du ventricule gauche.

Précautions et causes d’erreur

L’échocardiographie est une technique totalement atraumatique qui peut être pratiquée au lit du malade, la plupart des matériels étant mobiles, et quel que soit l’état clinique de celui-ci. L’examen est donc théoriquement réalisable pour tous, mais la qualité des tracés sera souvent médiocre chez les patients obèses, emphysémateux et chez les patients présentant des déformations thoraciques.

ÉCHOGRAPHIE CARDIAQUE TRANSOESOPHAGIENNE (ETO)

La voie œsophagienne consiste à introduire par la bouche une sonde d’échographie miniaturisée, fixée à l’extrémité d’un fibroscope. L’oesophage passant au contact direct de l’oreillette gauche, les structures cardiaques postérieures sont donc très proches de la sonde, ce qui donne des images d’une qualité supérieure à la voie transthoracique.

Préparation du patient

Il doit être à jeun depuis au moins 4 heures avant l’examen.

Il ne doit pas avoir de pathologie oesophagienne (diverticule, sténose), ni de trouble de déglutition.

On pratique une anesthésie locale de la gorge permettant un passage plus facile et indolore de la sonde.

Indications

L’échographie transoesophagienne permet :

• la visualisation précise des oreillettes et des auricules, notamment à la recherche d’un thrombus intracardiaque;

• la description précise de la valve mitrale en cas de rétrécissement ou d’insuffisance mitrale;

• la recherche de végétations en cas d’endocardite infectieuse (→);

• la visualisation d’une prothèse valvulaire mitrale sur sa face postérieure, là où sont situées les thromboses de prothèse;

• une analyse des veines caves, des artères pulmonaires et de l’aorte thoracique, notamment en cas de dissection aortique (→).

Contre-indications

Il s’agit des :

• varices oesophagiennes, à cause du risque hémorragique;

• sténoses ou diverticules oesophagiens, à cause du risque de rupture de l’oesophage.

ÉCHOGRAPHIE CARDIAQUE TRANSTHORACIQUE (ETT)

C’est l’échographie cardiaque « standard ».

Déroulement de l’examen

Le patient se met torse nu et s’allonge sur le lit d’examen en se tournant sur son côté gauche.

On enregistre simultanément l’électrocardiogramme du patient (pour les mesures TM, on se repère sur l’électrocardiogramme).

Le médecin s’assied à côté du patient, positionne la sonde sur le thorax en regard des « foyers échographiques » et utilise un gel aqueux pour faciliter la transmission des ultrasons entre la sonde et la peau du patient.

Indications

La voie transthoracique donne des renseignements complets sur :

• le fonctionnement des ventricules, leur taille, leur épaisseur;

• la taille de l’oreillette gauche et de l’aorte initiale;

• l’état des valves cardiaques : rétrécissement ou fuite valvulaire, avec une quantification précise du degré de l’atteinte valvulaire;

• le débit cardiaque, la fonction cardiaque sont mesurés de façon fiable et rapide;

• le péricarde est également bien analysé.

ÉCHOGRAPHIE CÉRÉBRALE PAR VOIE TRANSFONTANELLAIRE

Technique

Grâce à un appareillage adapté (sondes sectorielles à temps réel et haute fréquence), elle est réalisable tant que la fontanelle est perméable. La connaissance parfaite de l’embryologie et de l’anatomie cérébrale normale du nouveau-né, la confrontation des aspects observés avec la clinique sont indispensables pour son interprétation. (cf. illustration)

Indications

C’est l’exploration de base du cerveau néonatal du fait de son caractère anodin, de la répétition facile des examens, de la supériorité des renseignements qu’elle fournit, par rapport à l’examen tomodensitométrique (scanner) (cf. illustration).

Elle permet le diagnostic et la surveillance évolutive de diverses atteintes cérébrales : dilatation ventriculaire +++; hémorragies intracrâniennes, en particulier hémorragie intraventriculaire; lésions anoxiques et ischémiques, en particulier leucomalacies périventriculaires (nécrose ischémique de la substance blanche); malformations cérébrales; tumeurs cérébrales; méningites purulentes.

Échographie cérébrale. Aspect échographique normal : coupe frontale passant par le carrefour ventriculaire. Plexus choroïdes visibles dans les cavités ventriculaires.

Échographie cérébrale. Même plan de coupe montrant chez un prématuré une dilatation ventriculaire modérée, séquelle d’hémorragie ventriculaire et une petite cavité kystique juxtaventriculaire gauche traduisant une ischémie localisée (leucomalacie) de la substance blanche pariétale.

ÉCHOGRAPHIE DE HANCHE CHEZ LE NOUVEAU-NÉ

Technique

Réalisée à partir de la naissance (au mieux à l’âge de 1 mois), elle permet l’étude de la morphologie de l’articulation, en particulier des structures non encore ossifiées (donc invisibles à la radio) : tête fémorale, cotyle et recouvrement de la tête. Recherche d’une hyperlaxité anormale par une étude dynamique. Interprétation difficile, liée à l’expérience de l’échographiste.

Indications

Complément de l’examen clinique, qui est le principal moyen de dépistage de la dysplasie de hanche. Elle est indiquée dans les hanches à risques : antécédents familiaux de luxation, présentation du siège, malposition des pieds, existence d’un ressaut ou d’un piston à l’examen clinique.

ÉCHOGRAPHIE OCULAIRE

Définition

L’échographie oculaire est l’étude de la réflexion d’un faisceau d’ultrasons sur les différentes structures de l’oeil. Il existe deux méthodes :

• l’échographie A : la sonde de petite taille est appliquée directement sur le globe oculaire, préalablement anesthésié; l’image obtenue est une série de déflexions avec retour à la ligne de base. Elle ne sert que pour la biométrie (calcul de l’implant avant chirurgie de la cataracte);

• l’échographie B : la sonde assez large est placée, soit directement sur la conjonctive, soit sur la paupière fermée; les images obtenues sont de véritables coupes du globe oculaire, étudiées dans différents axes.

Indications

Biométrie : études des différentes dimensions du globe oculaire. Exemple : calcul de la puissance de l’implant avant l’intervention de la cataracte.

Étude du globe oculaire : surtout lorsque l’observation directe est rendue impossible par des milieux troubles. Exemple : recherche d’un décollement de rétine derrière un vitré trouble.

Étude de l’orbite; exemple : diagnostic d’une tumeur intra-orbitaire.

ÉCHOTOMOGRAPHIE GYNÉCOLOGIQUE ET OBSTÉTRICALE PELVIENNE (ETG)

Buts

Permettre, en utilisant les ultrasons, de visualiser :

• l’appareil génital et son contenu en gynécologie;

• la biométrie et la vitalité foetale en obstétrique.

Technique

Examen indolore, inoffensif aux intensités utilisées, pouvant être facilement répété, durée : 10 à 15 minutes.

Il doit être fait vessie pleine et s’effectue en décubitus dorsal après avoir enduit la paroi abdominale d’une pellicule d’huile ou de gel, avec un capteur abdominal ou par voie endovaginale secondairement.

Résultats

L’examen apporte des informations précieuses.

En gynécologie :

• dans le monitorage des inductions de l’ovulation;

• l’étude des masses annexielles : kystes de l’ovaire, grossesse extra-utérine, tumeurs;

• l’étude de la cavité utérine : fibrome, malformations, tumeurs, pathologies de l’endomètre.

En obstétrique :

Échotomographie obstétricale. Embryon à 10 semaines.

• sur le terme (si l’examen est fait entre 7 et 12 semaines d’aménorrhée [SA]), dans les erreurs de terme ou terme imprécis;

• sur le nombre de foetus dans les grossesses multiples;

• sur le développement foetal par la mesure des différents diamètres : bipariétal (Bip) et transverse abdominal, dans les hypotrophies;

• sur certaines malformations : augmentation de la clarté digestive, neurologiques (spina bifida), cardiaques, etc.;

• sur la position et la structure du placenta (placenta prævia);

• sur la vitalité foetale dans les souffrances foetales ou mort foetale, par l’étude des mouvements actifs, des mouvements respiratoires, du rythme cardiaque foetal (à 6 semaines d’aménorrhée il existe une activité cardiaque), du Doppler ombilical (cf. illustration).

Pour une grossesse non pathologique on recommande trois échographies systématiques :

• la première : entre la 8^e et la 12^e SA;

• la deuxième : entre la 21^e et la 23^e SA;

• la troisième : entre la 31^e et la 33^e SA.

ÉLASTOMÉTRIE IMPULSIONNELLE

Voir Fibroscan.

ÉLECTROCARDIOGRAMME

Définition

L’électrocardiogramme (ECG) sert à enregistrer l’activité électrique du coeur. Grâce à des électrodes placées à l’extrémité des quatre membres et sur le thorax, on enregistre la dépolarisation et la repolarisation des oreillettes et des ventricules.

Rappel électrophysiologique

L’onde de dépolarisation naît du noeud sinusal, situé dans le toit de l’oreillette droite. Le rythme cardiaque physiologique est donc en rythme sinusal. L’influx dépolarise ensuite les oreillettes, le noeud auriculo-ventriculaire puis les ventricules.

Toutes les cellules se repolarisent ensuite dans le même ordre.

L’ECG d’un patient en rythme sinusal présente 3 phases électriques :

• l’onde P traduit la dépolarisation des oreillettes;

• le complexe QRS correspond à la dépolarisation des ventricules;

• l’onde T correspond à la repolarisation des ventricules.

À noter que la repolarisation des oreillettes est cachée par le complexe QRS.

À noter également que le temps de conduction électrique entre les oreillettes et les ventricules est représenté par l’espade PR, qu’on mesure du début de l’onde P au début du QRS (cf. illustration).

Les 12 dérivations de l’ECG de base

Les 6 dérivations standards : D1, D2, D3, et AVR, AVL, AVF

On les enregistre grâce aux électrodes fixées à l’extrémité des quatre membres.

Les dérivations standards permettent de :

• préciser le rythme cardiaque et calculer la fréquence cardiaque;

• calculer l’axe de QRS;

• détecter un trouble de conduction à l’étage auriculaire (allongement de l’espace PR) ou ventriculaire (élargissement du QRS).

Représentation conventionnelle de l’électrocardiogramme.

Les dérivations précordiales : de V1 à V6

On les enregistre par des électrodes à ventouses ou autocollantes placées sur la face antérieure du thorax.

Les dérivations précordiales permettent :

• l’étude de l’activité électrique des parois antérieure, latérale et de la pointe du ventricule gauche;

• l’analyse de la repolarisation ventriculaire (segment ST et onde T) afin de détecter des signes d’ischémie myocardique.

Positionnement des électrodes précordiales pour l’ECG

Territoires ECG

Chaque paroi du ventricule gauche correspond à un groupe de dérivations ECG. Ces territoires ECG permettent de préciser la topographie et l’étendue d’une souffrance ischémique (syndrome de menace, infarctus du myocarde) (cf. illustration).

Dérivations ECG	Territoire myocardique
D2, D3, AVF.	Paroi inférieure du VG.
V1, V2, V3, V4.	Paroi antérieure du VG.
V5, V6 et D1, AVL.	Paroi latérale du VG.
V7, V8, V9.	Paroi latéro-basale du VG.
V3R, V4R, VE.	Ventricule droit.

Pathologie

L’ECG de surface aide au diagnostic d’un grand nombre de pathologies cardiaques :

• troubles du rythme cardiaque supraventriculaires et ventriculaires;

• troubles de conduction;

Place des électrodes précordiales pour l’ECG : V₁ = 4^e espace intercostal (EIC) droit. V₂ = 4^e EIC gauche. V₃ = entre V₂ et V₄. V₄ = sous le mamelon gauche. V₅ = sur la même ligne horizontale que V₄. V₆ = sur la même ligne que V₄ et V₅, à la verticale de l’aisselle.

Territoires ECG

• ischémie myocardique : syndrome de menace, infarctus du myocarde récent et séquelle d’infarctus ancien;

• péricardite;

• anomalies congénitales des voies de conduction : syndrome de Wolf-Parkinson-White (→).

ÉLECTROCARDIOGRAMME (enregistrement continu de l’)

Définition

L’enregistrement continu de l’électrocardiogramme par la méthode de Holter consiste en un enregistrement de l’électrocardiogramme d’un sujet de façon continue pendant 24 heures, le plus souvent dans des conditions de vie normales, en dehors d’une hospitalisation.

Technique

L’enregistrement est effectué grâce à un enregistreur numérique portatif qui enregistre l’électrocardiogramme sur des cartes « mémoire flash ». Cet appareil est relié à un certain nombre d’électrodes (2 à 5) collées sur la paroi thoracique. La mise en place des électrodes doit être particulièrement soigneuse car l’enregistrement doit durer 24 heures et rester de bonne qualité.

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