15. Dysfonctions sexuelles, problèmes de couple et déviations sexuelles
La misère sexuelle existe toujours, elle s’est simplement transformée avec l’évolution des mœurs : elle est de plus en plus solitaire et toujours plus informatisée. Elle est aussi déniée si l’on considère à la fois le succès et le torrent de critiques qu’a suscité le seul romancier à aborder de front le problème, Michel Houellebecq, dans « L’Extension du domaine de la lutte » et « Les particules élémentaires ».
L’évolution de la sexothérapie ces dernières années se caractérise par la diminution de la demande pour dysfonctions « mécaniques ». Cette diminution est sans doute liée à l’évolution des mœurs et à la diffusion de la sexothérapie dans la population générale. Pour dire les choses plus crûment, la plupart des dysfonctions sexuelles sont modifiées favorablement par des rencontres avec des partenaires de plus en plus compétents.
Bon nombre de problèmes sexuels sont probablement résolus par le changement de partenaire. D’autres problèmes, alors, sont apparus au premier plan : la mésentente et l’instabilité du couple, le divorce, la solitude, la violence dans le couple, les problèmes liés au sida et la perte du désir. L’ennui, aussi, est sous-jacent à beaucoup de consultations. Comme le chante le Chérubin qui représente le Secret dans The Fairy Queen de Purcell : « A charming night brings more delight than a hundred lucky days. »
Ce qui manqua le plus au barbare et technocratique xxe siècle fut sans doute la légèreté et le xxie siècle est celui de l’éternel retour de Tartuffe. Néanmoins, la quête du bonheur sexuel sous-tend beaucoup de thérapies et il faut savoir répondre à cette demande.
Thérapie des dysfonctions sexuelles
Les programmes de Masters et Johnson (1971) représentent la base du traitement comportemental, mais il est souvent nécessaire d’y ajouter des techniques spécifiques, d’effectuer des variantes qui diminuent le coût du traitement classique par un couple de thérapeutes au cours d’une période intensive de traitement sur quinze jours. Les perturbations de la phase de désir ont été abordées par les sexologues et la demande dans ce domaine est devenue de plus en plus importante.
Les programmes de Masters et Johnson
Le schéma de prise en charge suivant se déroule sur dix à quinze séances. Il n’est pas nécessaire qu’il y ait toujours un couple de thérapeutes de sexe différent dans la plupart des cas. En revanche, sur indication, il peut être utile d’effectuer une thérapie du couple par un couple.
Schéma de prise en charge
Évaluation du problème
On demande aux sujets de venir en couple. Cela représente souvent un test de motivation. Du fait que certains sujets, par leur trouble même, n’ont pas de partenaire, on est amené à voir certains patient(e)s seul(e)s. Il importe de préciser si le trouble est primaire, ou secondaire après une période de sexualité satisfaisante.
Perturbation généralisée ou situationnelle
Il faut aussi préciser si le trouble est généralisé, ou situationnel : il survient avec certain(e)s partenaires. Il convient d’éliminer une cause ou un facteur organique qui se révèle finalement plus fréquent qu’on le pensait (environ 30 %).
Éliminer un trouble physique
Il faut éliminer un trouble physique, même s’il est associé à des troubles psychologiques ou des perturbations relationnelles qui peuvent ne représenter qu’une conséquence, ou s’associer à un problème physique qu’ils amplifient. L’examen physique doit être complété par un bilan. Le dosage de prolactine, de testostérone et de cortisol, une glycémie, une glycosurie et des radiographies du crâne sont effectués pour éliminer une cause endocrinienne. La recherche de prise de médicaments psychotropes, en particulier de neuroleptiques (impuissance) et d’antidépresseurs (éjaculation retardée, anorgasmie féminine), doit être systématique.
Un critère d’impuissance organique est la perte d’érection nocturne et matinale ; dans certains cas, il peut être nécessaire pour l’affirmer d’effectuer des enregistrements par pléthysmographie nocturne. L’exploration du système veineux et artériel peut s’avérer en ce cas nécessaire. La dépression et les réactions de stress professionnel sont pourvoyeuses de dysfonctions sexuelles et de perte de désir. Il faut donc étudier attentivement les affects du sujet et analyser avec lui son style de vie. Il peut à lui seul expliquer, sans que le patient en ait forcément conscience au début de la consultation, ses difficultés sexuelles.
Situer la dysfonction par rapport aux réponses sexuelles
Comme on le sait, les réponses sexuelles sont précédées par une phase de désir et évoluent en quatre phases : excitation, plateau, orgasme, résolution et période réfractaire avant la reprise du désir. Ces cinq périodes peuvent donner lieu à des dysfonctions sexuelles ; les principales sont représentées dans la figure 15.1.
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| Figure 15.1 |
Recueillir l’histoire personnelle
Au cours de ces séances initiales, un entretien structuré permet de recueillir une histoire personnelle et sexuelle aussi précise que possible. Le fonctionnement du couple est alors analysé et l’on peut s’aider des techniques de jeux de rôle, particulièrement en inversant les rôles pour préciser les interactions.
Échelles d’évaluation
Il n’existe malheureusement que peu d’instruments d’évaluation des problèmes sexuels en langue française et aucun, à notre connaissance, n’a pour l’instant reçu de validation. Nous avons empiriquement construit un instrument d’évaluation simple qui permet d’évaluer et de chiffrer les difficultés sexuelles et relationnelles, le désir, l’angoisse de performance et la satisfaction sexuelle d’un individu et/ou d’un couple. Cette fiche permet également d’évaluer l’évolution après traitement, et peut donner lieu à un traitement statistique et informatique pour étudier et comparer un sujet à lui-même, ou des groupes de sujets. Ce questionnaire présente deux versions, l’une destinée au sexe féminin, l’autre au sexe masculin (Bouvard et Cottraux, 2010) a été validé.
Relation du couple
• le couple a un fonctionnement adéquat et désire réellement une modification du problème sexuel ; on peut alors se centrer uniquement sur la cure du dysfonctionnement, en appliquant un programme ou une technique de réentraînement sexuel ;
• le couple a un fonctionnement particulièrement perturbé : couple sadomasochiste, fonctionnement paradoxal de la communication, comportement phobique ou obsessionnel d’un ou des deux conjoints. Dans ces cas, il apparaît nécessaire de se centrer sur l’interaction du couple et d’en effectuer une thérapie avant la cure du dysfonctionnement.
Dans tous les cas, il est utile d’effectuer une relaxation et de donner une information sur la sexualité, ce qui peut se faire par des lectures et surtout une déculpabilisation de l’intérêt pour ce genre de problèmes. Cette phase peut quelquefois suffire et amener la solution du problème par certains patients qui viennent simplement chercher une permissivité.
Rapprochement du couple
Le rapprochement du couple est un rapprochement corporel. Bien des gens ont une phobie du corps et il est classique maintenant de considérer en sexothérapie qu’un couple qui n’a pas de plaisir à se toucher représente une mauvaise indication de sexothérapie. En outre, les méthodes de rapprochement centrent essentiellement les sujets sur la peau et s’accompagnent d’une interdiction temporaire des rapports sexuels, ce qui peut avoir pour effets de désangoisser les sujets ou de les pousser à la transgression. C’est un temps d’éveil des sens (Masters et Johnson, 1971). Il y a deux niveaux dans l’éveil des sens : un niveau où les jeux sexuels sont purement non génitaux et un où ils sont génitaux.
L’apprentissage à partir d’imitation de modèles est un appoint intéressant ; il peut se réaliser de différentes manières : à partir de livres de sexothérapie, d’images ou de diapositives présentées par le thérapeute, de films représentant progressivement les étapes d’une sexualité satisfaisante où chacun peut refuser ou accepter ce qui lui convient. Il faut évidemment distinguer soigneusement de tels films de la pornographie et respecter le niveau où se situe le sujet au départ.
Cure des dysfonctionnements
Elle comprend une approche générale et des techniques spécifiques pour chaque problème particulier.
Approche générale
La cure est effectuée après les phases d’éveil des sens (sensate focus) I (caresses non génitales) et II (caresses génitales). Au cours de cette phase d’éveil des sens :
• l’accent est mis sur le fait qu’il faut donner du plaisir pour en recevoir ;
• le rôle du « spectateur » est mis en évidence et modifié. Il a été décrit par Masters et Johnson comme une des clés de l’échec sexuel, surtout dans l’impuissance. À la suite d’une éducation trop rigide, de traumatismes psychologiques ou sexuels, d’une absence de modèles adéquats ou d’une liaison homosexuelle, le sujet va devenir le spectateur de sa propre sexualité : il se regarde en action, jauge sa performance, mais n’arrive pas à s’abandonner aux sensations. L’angoisse à ce stade est importante et inhibe les performances, ce qui replace encore plus le sujet dans son rôle de spectateur. L’attente anxieuse du coït va par la suite renforcer ce mécanisme que l’on peut retrouver aussi chez la femme anorgasmique. La thérapie, en réduisant l’anxiété et en transformant le sujet de spectateur en acteur exprimant des sensations et des sentiments, lui permettra enfin des glissements progressifs vers le plaisir.
Techniques spécifiques pour les principales dysfonctions sexuelles
On trouvera une description plus détaillée dans l’ouvrage de Poudat et Jarrousse (1992). Nous présentons ici une série de « recettes » faciles à appliquer par un généraliste ou un spécialiste.
Éjaculation prématurée
Selon Masters et Johnson, est dit éjaculateur précoce tout homme qui se retire dans 50 % des cas sans avoir satisfait sa partenaire. Dans le rapport Simon, consacré aux comportements sexuels des Français, le temps moyen d’un coït serait douze minutes. En fait, la meilleure définition est celle d’Hélène Singer-Kaplan (1974) qui considère que l’éjaculation précoce est une perte de contrôle du réflexe éjaculateur, en général liée à l’angoisse qui diminue l’érection et accélère l’éjaculation par excitation du système nerveux végétatif. Elle peut aboutir à une véritable phobie des rapports sexuels.
Les étapes suivantes sont recommandées pour éduquer ou rééduquer le réflexe éjaculatoire. Elles nécessitent une excellente coopération entre les deux partenaires. Il n’est pas rare d’observer des « sabotages » de ces traitements du fait d’une mésentente conjugale chronique ou aiguë.
Apprentissage d’une position de contrôle éjaculatoire
Technique du Squeeze. Au cours d’une masturbation par sa partenaire, le sujet la prévient qu’il est à une phase d’excitation où il sent que l’éjaculation est encore évitable. Celle-ci comprime alors le pénis à la base du gland, jusqu’à ce que le besoin d’éjaculer disparaisse. La même procédure est mise en place au cours d’un rapport sexuel : l’on apprend à l’homme à se retirer et à la femme à bloquer l’éjaculation en serrant le pénis entre ses doigts.
Une technique plus aisée est sans doute celle de l’« arrêt-repartir » (stop-start) où l’on enseigne à l’homme à percevoir les prémices de l’éjaculation et à stopper ses mouvements (et de même la femme), ce qui permet de gagner du temps et progressivement de récupérer un contrôle sur le réflexe éjaculatoire.
Par la suite, on utilise la méthode de la « position supérieure de la femme » pour les premiers rapports sexuels puis la position classique.
L’éjaculation précoce du sujet sans partenaire ou présentant des « fiascos ante portas » (éjaculation avant pénétration) peut être traitée par désensibilisation systématique, dont c’est une excellente indication.
Dysfonctions érectiles ou impuissance
Primaire ou secondaire, après élimination d’une cause organique, elle est traitée par un programme progressif. Après les jeux sexuels, le sujet est désensibilisé au fait de perdre ou de regagner son érection, ceci sous l’effet de stimulation manuelle ou orale-génitale. Les rapports sexuels sont interdits pendant une longue phase. Puis prescrits en position supérieure de la femme ou en position latérale : une érection importante n’est pas nécessaire dans cette position. On insiste surtout sur le fait qu’il n’y a pas obligation à avoir un coït et qu’il y aura toujours « une autre fois », ce qui peut déculpabiliser et désangoisser considérablement le patient.
Les techniques d’imagerie mentale et la désensibilisation systématique en imagination peuvent également être recommandées, surtout s’il n’y a pas de partenaire dans l’immédiat. On peut également se servir de l’arrêt de la pensée chez un sujet présentant des ruminations obsédantes qui lui faisaient perdre son érection.
Anorgasmie chez la femme
Il s’agit dans le cas d’anorgasmie primaire d’une femme qui n’a jamais pu se masturber et pour qui l’image de sa mère est celle d’une femme rigide et froide. La thérapie consiste en général en un éveil progressif des sens qui peut avoir lieu tout d’abord par la lecture de livres, la vue d’images et la pratique d’exercices sensoriels visant à donner une sensibilité plaisante à la peau. Les jeux sexuels non génitaux, puis génitaux, seront abordés ensuite. Une étape essentielle est la découverte du clitoris et des possibilités de jouissance que réserve la masturbation. Celle-ci est en effet souvent complètement inhibée chez les femmes anorgasmiques. Dans une position confortable pour la stimulation du clitoris, la stimulation sans obligation d’orgasme est appliquée par le partenaire. Puis l’orgasme est recherché. La stimulation clitoridienne doit être très progressive et peut être orale. Les premiers rapports sexuels ont lieu en position supérieure de la femme et au rythme propre de la femme qui peut alors contrôler le pénis et obtenir un orgasme. Outre ce schéma de couple, la possibilité de traiter les femmes anorgasmiques en groupe, avec un programme éducatif et des tâches sexuelles à réaliser au domicile, a été également démontrée.
Le groupe d’affirmation de soi et de discussion permet de mieux intégrer la féminité, d’augmenter l’acceptation du corps et de désinhiber le comportement sexuel. L’utilisation de matériel audiovisuel permet de structurer des programmes de masturbation progressifs à domicile. En effet, la masturbation permet d’obtenir plus probablement, plus rapidement et plus intensément un orgasme que le coït. Après ce réapprentissage du corps et du plaisir, les rapports sexuels peuvent être abordés. L’utilisation d’imagerie mentale en cours de traitement et pendant le coït est également recommandée.
Vaginisme
Il représente certainement le dysfonctionnement sexuel féminin le plus aisé à guérir. Il consiste en la contraction du tiers inférieur du vagin qui rend impossible toute pénétration. Le traitement comprend :
• une prise de conscience et une observation du vagin par la femme (schémas, observation directe, images, etc.) ;
• une désensibilisation systématique en imagination ;
• une désensibilisation systématique en réalité suivant la phase précédente. Elle est présentée au couple sous la forme de tâches à réaliser à domicile ; ces tâches sont rediscutées lors de chaque séance. Elles consistent en l’insertion d’un doigt puis de deux dans le vagin, puis, si nécessaire, de dilatateurs de plus en plus gros, qui peuvent être laissés en place. Le but est de lever le spasme pour permettre le coït. La relaxation et les fantaisies éveillées s’avèrent efficaces également comme appoint. En cas d’échec de ces procédures, l’utilisation de vibrateurs a pu être préconisée.
Il s’agit d’un cas de vaginisme remontant à plus de trente ans qui a pu être guéri en une seule séance : la patiente fut relaxée en présence de son mari. Celui-ci, le soir même, relaxa sa femme et put avoir un coït, chose impossible jusque-là. Le résultat fut ensuite consolidé par une désensibilisation systématique. Le vaginisme résultait d’une éducation rigide, avec conflit important avec la mère, et d’une circonstance traumatique gynécologique particulière (polype sortant par le vagin). En outre, les différents médecins consultés avaient entretenu le problème en refusant de répondre à ses questions. Un tel cas illustre assez bien l’étiologie des dysfonctionnements sexuels : une éducation rigide, un mauvais modèle identificatoire, un apprentissage traumatique de la sexualité, un renforcement par les « conseillers » qui sont mal à l’aise avec les problèmes sexuels, un évitement du problème jusqu’à ce qu’une circonstance particulière amène à le réenvisager.
Madame B., 23 ans, souffre de vaginisme primaire. Elle vient, avec son mari, car elle ne peut consommer son mariage. Sa sœur avait le même problème au moment de son mariage et avait été guérie auparavant par moi, ce qui a entraîné sa démarche thérapeutique et des attentes a priori positives. Sa mère avait le même problème, mais dans le contexte n’avait pas eu de soins. Elle semble s’être améliorée partiellement car elle a eu des enfants mais, d’après ses filles, pas ou très peu de satisfactions sexuelles.
Les mêmes facteurs historiques de maintien que pour sa sœur sont invoqués, à savoir un blocage total de la masturbation et l’absence d’acceptation de toute caresse sexuelle. Les facteurs déclenchants invoqués sont les conflits familiaux entre parents. Le père est présenté comme un homme assez violent, jaloux, contrôlant la sexualité de sa femme et de ses filles. Celles-ci soulignent que son origine sicilienne pourrait être responsable de son attitude traditionnaliste vis-à-vis de la sexualité.
Bien qu’attirée par son mari et vivant avec lui en bonne entente, elle anticipait le premier rapport comme un échec et ne supportait pas d’être touchée même sur la cuisse. La contraction du vagin empêchait toute pénétration et toute tentative de rapport sexuel s’accompagnait de monologues intérieurs négatifs du type : « encore une fois ça va louper ». Son mari, très amoureux et compréhensif, cherche à l’apprivoiser et à la relaxer sans succès.
La thérapie aura lieu selon dix séances réparties sur trois mois. Elle sera effectuée par le couple qui viendra à chaque séance. La méthode utilisée comprendra successivement la relaxation de Schultz, des explications, des lectures et la projection de diapositives sur le sujet du vaginisme. Puis sera mise en œuvre une désensibilisation systématique en imagination, sous relaxation, dont la progression est reproduite dans le tableau 15.1. Les chiffres de 0 à 100 correspondent au niveau subjectif de malaise et d’anxiété vis-à-vis de chaque situation.
| 100 | Pénétration génitale |
| 90 | Stimulation vaginale |
| 90 | Stimulation clitoridienne |
| 90 | Un doigt ou deux dans le vagin |
| 90 | Masturbation clitoridienne |
| 70 | Caresses sur les seins |
| 60 | Caresses sur les fesses |
| 50 | Caresses sur le ventre |
| 30 | Caresses sur les cuisses et proches du sexe |
| 10 | Sexualité orale-génitale (sans avaler le sperme) |
| 0 | Caresses sur la jambe |
| Conseils généraux : – auto-instructions de relaxation – imaginer sexe dilaté | |
Puis seront proposées des tâches progressives effectuées à domicile avec son mari. Tout d’abord, des exercices dits de Kegel, qui consistent en la contraction et décontraction volontaire du vagin pour en prendre conscience. Ensuite, elle pourra réaliser l’exploration de son sexe avec un miroir, puis avec les doigts. Cette étape est suivie par la dilatation progressive du vagin, tout d’abord par elle-même, puis par son mari (un doigt, puis deux). Enfin, ils aboutiront à des rapports sexuels avec une bonne communication. Après dix séances, les premiers rapports sexuels complets peuvent avoir lieu, avec plus ou moins de difficultés, puis plus facilement, avec un orgasme mutuel.
Résultats
La patiente et son mari sont revenus deux mois après la fin du traitement. Elle peut accepter les préliminaires sexuels et les rapports qui lui permettent d’avoir ainsi que son mari des orgasmes. Elle doit encore respecter un temps d’habituation au toucher. Cependant, auto- et hétéro-masturbation sont maintenant possibles. La patiente est satisfaite du traitement et des résultats.
Anéjaculation
Le principe est de partir de la capacité d’éjaculer existante (masturbation par exemple) et de désensibiliser progressivement le sujet, en lui montrant le caractère irraisonné de sa peur d’éjaculer qui est en général liée à une circonstance traumatique. L’imagerie mentale est utilisée pour combattre cette peur. Petit à petit, des tâches progressives permettent une éjaculation par stimulation manuelle, orale puis génitale en position supérieure de la femme. L’obtention de l’éjaculation par la partenaire qui à la fin « l’exige », représente un temps important du traitement.
La figure 15.2 résume l’ensemble des traitements proposés pour les dysfonctions sexuelles.
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