Chapitre 15 Reconstruction du sein par TRAM (lambeau musculo-cutané transverse de rectus abdominis)
À l’opposé des reconstructions mammaires déjà décrites, nécessitant la mise en place d’une prothèse pour reconstitution du volume mammaire, il est possible d’utiliser un lambeau dont le volume suffit à lui seul à reconstruire le sein : c’est le cas du lambeau musculo-cutané de grand droit de l’abdomen : le « TRAM »(Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous flap).
Indication : séquelle de mastectomie totale.
Technique : reconstruction mammaire par lambeau musculo-cutanéo-graisseux en îlot du muscle rectus abdominis, vascularisé par le pédicule épigastrique profond supérieur.
Aspects pratiques
QEMA001 (pris en charge) – Reconstruction du sein par lambeau unipédiculé du muscle droit de l’abdomen.
PRINCIPE
Dans les cas où les téguments thoraciques sont considérablement altérés par la chirurgie et la radiothérapie, le déficit quantitatif et qualitatif de capital cutané est majeur. Une partie de l’hémithorax cutané doit être remplacée par un lambeau de grande surface.
La réserve de peau et de graisse transversale située sous l’ombilic dans la partie basse de l’abdomen peut être utilisée, après transposition d’un volumineux îlot à pédicule musculaire constitué par un des deux muscles rectus abdominis, vascularisé par le pédicule épigastrique profond supérieur, issu du pédicule mammaire médial.
TECHNIQUE
Premier temps : prélèvement et transposition du lambeau musculo-cutané de grand droit de l’abdomen
L’intervention est réalisée sous anesthésie générale avec intubation. La patiente est placée en décubitus dorsal, bras en abduction à 90°.
Le dessin préopératoire (figure 15.1) trace la cicatrice de mastectomie et la ligne médiane présternale. Le pédicule musculaire opposé à la zone de mastectomie doit être choisi. Un grand îlot cutané transversal est tracé, dont la berge supérieure est arciforme vers le bas, tangente au pôle supérieur de l’ombilic, et la berge inférieure est à concavité supérieure bi-iliaque et sus-pubienne.
Les différents secteurs du lambeau sont ensuite tracés, et la zone sus-jacente au muscle repérée : c’est la zone des perforantes musculo-cutanées, qu’il faudra absolument respecter. La zone controlatérale au pédicule musculaire sera conservée à la demande, et seulement dans sa partie paramédiane, la partie distale sera sacrifiée.
L’incision se fait au bistouri-lame au niveau des plans cutanés, puis au bistouri électrique au niveau des plans sous-cutanés atteignant le plan aponévrotique de la paroi (figure 15.2). L’ombilic est isolé en îlot sur son pédicule, la peau est sectionnée de part et d’autre en « V ».
1 : cicatrice de mastectomie, 2 : pédicule vasculaire épigastrique profond supérieur, 3 : lambeau abdominal, 4 : sacrifice de l’extrémité insuffisamment vascularisée, 5 : pédicule vasculaire épigastrique profond inférieur.
Le décollement de la vaste palette sous-ombilicale est commencé au niveau du plan sus-aponévrotique du côté opposé au pédicule; il est intéressant de repérer à partir du bord externe supposé du rectus abdominis (RA) les perforantes musculaires, à mi-chemin de la ligne médiane : la plus volumineuse est située à proximité de l’ombilic.
Puis, du côté du pédicule musculaire, le décollement se fait au départ de façon identique puis avec beaucoup de prudence; il s’interrompt dès que la perforante para-ombilicale est repéré, puis les deux suivantes, qui sont plus proches de la ligne médiane. Le feuillet ventral du rectus abdominis apparaît et est alors incisé; son bord externe est libéré et son plan profond décollé. Au niveau caudal, au-delà de l’arcade de Douglas, le feuillet dorsal profond du rectus abdominis s’interrompt : on est en présence du péritoine viscéral recouvrant les anses digestives.
Le décollement se poursuit au niveau de l’espace rétromusculaire jusqu’à la limite médiale de la loge musculaire. Le pédicule vasculaire longeant le plan profond est facilement repéré. Son origine est isolée : c’est le pédicule vasculaire épigastrique inférieur profond; il est isolé, ligaturé et sectionné.
Un vaste décollement sus-ombilical est ensuite entrepris, qui se porte jusqu’au rebord costal, et la xyphoïde est repérée par palpation. La loge musculaire proximale du muscle rectus abdominis est ouverte latéralement, le feuillet ventral est laissé au contact du muscle en raison de son adhérence aux incisures transversales. La conservation du feuillet ventral accolé au muscle améliore l’apport vasculaire au lambeau cutané.
La partie postérieure du muscle est facilement décollée au doigt de son feuillet dorsal profond. La dissection devient prudente à proximité du plan costal. Le lambeau soulevé permet de repérer le pédicule vasculaire épigastrique profond supérieur, issu du pédicule mammaire médial.
Dans la région sus-pubienne, le muscle rectus abdominis est totalement sectionné de ses attaches sus-pubiennes et de ses dernières adhérences profondes. Une section de bas en haut du bord latéral est réalisée, puis du bord médial du feuillet ventral du rectus abdominis jusqu’au niveau sus-ombilical, où sont rejointes les sections proximales. La volumineuse palette cutanée est dès lors totalement isolée sur son pédicule musculaire (figure 15.3).
15.3 Transposition du lambeau.
1 : lambeau abdominal, 2 : rectus abdominis retourné, 3 : ligne blanche, 4 : feuillet postérieur, 5 : arcade de Douglas, 6 : pédicule vasculaire épigastrique profond inférieur.
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