Premier temps : prélèvement et transposition du lambeau musculo-cutané de grand droit de l’abdomen

L’intervention est réalisée sous anesthésie générale avec intubation. La patiente est placée en décubitus dorsal, bras en abduction à 90°.

Le dessin préopératoire (figure 15.1) trace la cicatrice de mastectomie et la ligne médiane présternale. Le pédicule musculaire opposé à la zone de mastectomie doit être choisi. Un grand îlot cutané transversal est tracé, dont la berge supérieure est arciforme vers le bas, tangente au pôle supérieur de l’ombilic, et la berge inférieure est à concavité supérieure bi-iliaque et sus-pubienne.

15.1 Dessin préopératoire.

Les différents secteurs du lambeau sont ensuite tracés, et la zone sus-jacente au muscle repérée : c’est la zone des perforantes musculo-cutanées, qu’il faudra absolument respecter. La zone controlatérale au pédicule musculaire sera conservée à la demande, et seulement dans sa partie paramédiane, la partie distale sera sacrifiée.

L’incision se fait au bistouri-lame au niveau des plans cutanés, puis au bistouri électrique au niveau des plans sous-cutanés atteignant le plan aponévrotique de la paroi (figure 15.2). L’ombilic est isolé en îlot sur son pédicule, la peau est sectionnée de part et d’autre en « V ».

15.2 Prélèvement du lambeau.

1 : cicatrice de mastectomie, 2 : pédicule vasculaire épigastrique profond supérieur, 3 : lambeau abdominal, 4 : sacrifice de l’extrémité insuffisamment vascularisée, 5 : pédicule vasculaire épigastrique profond inférieur.

Le décollement de la vaste palette sous-ombilicale est commencé au niveau du plan sus-aponévrotique du côté opposé au pédicule; il est intéressant de repérer à partir du bord externe supposé du rectus abdominis (RA) les perforantes musculaires, à mi-chemin de la ligne médiane : la plus volumineuse est située à proximité de l’ombilic.

Puis, du côté du pédicule musculaire, le décollement se fait au départ de façon identique puis avec beaucoup de prudence; il s’interrompt dès que la perforante para-ombilicale est repéré, puis les deux suivantes, qui sont plus proches de la ligne médiane. Le feuillet ventral du rectus abdominis apparaît et est alors incisé; son bord externe est libéré et son plan profond décollé. Au niveau caudal, au-delà de l’arcade de Douglas, le feuillet dorsal profond du rectus abdominis s’interrompt : on est en présence du péritoine viscéral recouvrant les anses digestives.

Le décollement se poursuit au niveau de l’espace rétromusculaire jusqu’à la limite médiale de la loge musculaire. Le pédicule vasculaire longeant le plan profond est facilement repéré. Son origine est isolée : c’est le pédicule vasculaire épigastrique inférieur profond; il est isolé, ligaturé et sectionné.

Un vaste décollement sus-ombilical est ensuite entrepris, qui se porte jusqu’au rebord costal, et la xyphoïde est repérée par palpation. La loge musculaire proximale du muscle rectus abdominis est ouverte latéralement, le feuillet ventral est laissé au contact du muscle en raison de son adhérence aux incisures transversales. La conservation du feuillet ventral accolé au muscle améliore l’apport vasculaire au lambeau cutané.

La partie postérieure du muscle est facilement décollée au doigt de son feuillet dorsal profond. La dissection devient prudente à proximité du plan costal. Le lambeau soulevé permet de repérer le pédicule vasculaire épigastrique profond supérieur, issu du pédicule mammaire médial.

Dans la région sus-pubienne, le muscle rectus abdominis est totalement sectionné de ses attaches sus-pubiennes et de ses dernières adhérences profondes. Une section de bas en haut du bord latéral est réalisée, puis du bord médial du feuillet ventral du rectus abdominis jusqu’au niveau sus-ombilical, où sont rejointes les sections proximales. La volumineuse palette cutanée est dès lors totalement isolée sur son pédicule musculaire (figure 15.3).

15.3 Transposition du lambeau.

1 : lambeau abdominal, 2 : rectus abdominis retourné, 3 : ligne blanche, 4 : feuillet postérieur, 5 : arcade de Douglas, 6 : pédicule vasculaire épigastrique profond inférieur.

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