du sein par prothèse

Chapitre 13 Reconstruction du sein par prothèse



J.-P. Chavoin


La reconstitution d’un volume mammaire par prothèse après mastectomie totale rend indispensable la récupération d’un capital cutané par lambeau ou, plus simplement, par expansion préalable.




Indication : séquelle de mastectomie totale.


Technique : reconstruction mammaire prothétique avec expansion préalable lente et symétrisation du sein opposé.




Aspects pratiques


Codes CCAM


1er temps opératoire


QEMA006 (pris en charge avec accord préalable) : reconstruction du sein par pose d’implant prothétique. Indications thérapeutiques.


2e temps opératoire :


– QEKA001 (pris en charge avec accord préalable) : changement d’implant prothétique mammaire, avec capsulec-tomie. Indication : chirurgie réparatrice.

– QEMA012 (pris en charge selon indications) : masto-plastie unilatérale de réduction. Indications : asymétrie majeure nécessitant une compensation dans le soutien-gorge, syndrome malformatif (sein tubéreux et syndrome de Poland);

– QEMA003 (pris en charge avec accord préalable) : mastoplastie unilatérale d’augmentation, avec pose d’implant prothétique. Indications : asymétrie majeure nécessitant une compensation dans le soutien-gorge, syndrome malformatif (sein tubéreux et syndrome de Poland);

– QEDA001 (non pris en charge : coder QEMA003) : mastopexie unilatérale, avec pose d’implant prothétique;

– QEDA002 (non pris en charge : coder QEMA012) : mastopexie unilatérale, sans pose d’implant prothétique.

Anesthésie générale : deux premiers temps.


Durée réelle des interventions : 45 min et 1 h 30.


Sortie le 2e jour postopératoire.


Anesthésie locale : reconstruction du complexe aréolo-mamelonnaire.


Avantages :


– restitution de la féminité, amélioration psychologique +++;

– cicatrice de la mastectomie uniquement.

Inconvénients :


– deux temps opératoires;

– corps étranger : risque de « coques » + dans 2 à 5 % des cas si expansion lente préalable;

– évolution différente des deux seins : côté prothèse plus stable dans le temps;

– risque d’hématome +;

– risque d’infection +;

– risque d’exposition de la prothèse ++ (contexte trophique cutané);

– technique déconseillée en présence de téguments altérés par la chirurgie (plan graisseux sous-cutané atrophié, cicatrices multiples) ou par la radiothérapie (radiosclérose), mais amélioration trophique possible par lipo-injections préalables.

Difficulté : * Popularité : ****



PRINCIPE


Le déficit quantitatif de capital cutané peut être compensé par une expansion cutanée préalable à la mise en place d’une prothèse définitive : l’expansion lente permet de reconstituer l’enveloppe cutanée, qui aura la même texture et la même couleur que les téguments de voisinage. Elle permettra égale-ment la fabrication d’une loge capsulaire fibreuse d’exclusion, stabilisée après 3 mois de formation.


L’utilisation préalable de la technique d’autogreffe du tissu adipeux selon les principes de Coleman peut dans le même temps reconstituer la couche du tissu cellulaire sous-cutané perdu, mais également transformer la souplesse, la vasculari-sation et la bonne trophicité des téguments (voir chapitre 6). Cette technique allonge encore le temps de reconstruction mais élargit les indications de reconstruction par prothèse.



TECHNIQUE


L’intervention se déroule en trois temps successifs, séparés d’un intervalle de 3 mois : le 1er temps correspond à la mise en place de la prothèse d’expansion, le 2e temps à son abla-tion, à son remplacement par une prothèse définitive et à la symétrisation du sein opposé, le 3e temps est la phase de reconstruction du complexe aréolo-mamelonnaire.



Premier temps : mise en place de la prothèse d’expansion


L’intervention est réalisée sous anesthésie générale avec intu-bation, en décubitus dorsal, bras en abduction.


Le dessin préopératoire (figure 13.1) trace la ligne médiane présternale, les limites inférieures et externes de la future base mammaire.


image

13.1 Dessin préopératoire.


L’incision commence au bistouri-lame puis au bistouri élec-trique jusqu’au plan du muscle pectoralis major; le décolle-ment caudal est poursuivi en prémusculaire puis devant le plan costal, en respectant au maximum le tissu cellulaire sous-cutané de la peau décollée jusqu’au néosillon.


Le bord caudal du pectoralis major est repéré, puis soulevé et décollé au niveau d’une côte, créant ainsi une fenêtre lais-sant passer facilement les ciseaux vers la ligne médiane; le relais est pris par le doigt, qui décolle l’espace avasculaire rétromusculaire. Ce geste n’est arrêté qu’au niveau des inser-tions caudales internes (costales) et externes (abdominales) du pectoralis major.


Les attaches musculaires inférieures du pectoralis major sont sectionnées au bistouri électrique. L’hémostase des perforantes intercostales est assurée par coagulation sous contrôle de la vue.


Le choix de la taille de la prothèse d’expansion est fonction de la morphologie de la patiente et de la surface de la base mammaire disponible. Le volume moyen d’un sein normal étant de 350 cc, le volume des prothèses d’expansion utilisées varie entre 300 et 500 cc. On utilise des prothèses d’expansion différentielles, c’est-à-dire avec une plus forte projection dans leur partie inférieure. La paroi est texturée de façon à prévenir une rotation intempestive à l’intérieur de la loge. La valve de remplissage est incorporée à la prothèse, évitant les inconvénients de la mise en place et de l’ablation d’une valve à distance (figure 13.2). La prothèse d’expansion est placée en rétropectoral dans sa partie supérieure, et en sous-cutané au niveau des deux tiers inférieurs. La prothèse est gonflée à 40 cc de sérum physiologique à l’aide d’une aiguille butterfly de 23 gauges pour assurer son déplissage sommaire.


image

13.2 Prothèse d’expansion anatomique texturée à valve incorporée.

Related posts:

de l’éventration de couverture du membre inférieur mammaire par lambeau musculo–cutané de grand dorsal avec prothèse Face annexes mammaire et ptose

Stay updated, free articles. Join our Telegram channel
Tags:
Apr 27, 2017 | Posted by in CHIRURGIE | Comments Off on du sein par prothèse

Full access? Get Clinical Tree
Get Clinical Tree app for offline access