Chapitre 19 Chirurgie du sein chez l’homme

P. Tribondeau, F. Soffray, A. Fitoussi

CANCER DU SEIN CHEZ L’HOMME

Le cancer du sein chez l’homme représente 1 % des cancers des hommes et moins de 1 % des cancers du sein, soit environ quatre cent cinquante nouveaux cas par an en France. L’âge moyen de découverte est d’environ soixante-six ans et 10 % des patients ont moins de cinquante ans. Le risque de cancer du sein chez l’homme est de 0,1 % au cours de sa vie, de 5 % à 10 % pour les hommes porteurs de la mutation BRCA2 et de 1 % à 5 % pour les porteurs de la mutation BRCA1.

Pour la prise en charge de la chirurgie du cancer du sein chez l’homme, il y a quelques spécificités :

– sur le plan histologique, le tissu mammaire de l’homme ne forme habituellement pas de lobule, sauf s’il est exposé aux œstrogènes endogènes ou exogènes; les rares carcinomes lobulaires infiltrants retrouvés chez l’homme concernent essentiellement des patients ayant un syndrome de Klinefelter ou une cirrhose hépatique, deux situations qui augmentent le taux d’œstrogène circulant;

– sur le plan morphologique, le cancer du sein survient souvent sur une gynécomastie qui devra être prise en compte pour le traitement chirurgical;

– sur le plan épidémiologique, en raison de rareté de la maladie, peu d’études prospectives spécifiques à l’homme guident la thérapeutique;

– 41 % des patients ont des pathologies associées (prise d’anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires, cirrhose hépatique…).

Traitement conservateur

Dans 82,5 % des cas le premier symptôme est une tumeur mammaire palpable dont la taille moyenne est de 2 cm. Le taux de rechute locale après un traitement conservateur est de 5 % dans les études rétrospectives, alors qu’il est de 1,6 % après mastectomie. Dans la littérature, le traitement conservateur chez l’homme a été effectué pour des tumeurs de moins de 2 cm et situées à distance de l’aréole [155].

Le traitement conservateur chez l’homme peut être effectué, si le patient le souhaite, pour une tumeur de moins de 2 cm à distance de l’aréole et n’infiltrant pas la peau.

Si un traitement conservateur est décidé, la technique opératoire ne présente pas de particularité. L’incision péri-aréolaire est la règle; cette incision péri-aréolaire est partielle, localisée au niveau du quadrant concerné. En cas d’aréole de petite taille, un prolongement radiaire peut être effectué pour faciliter le décollement.

Le décollement cutanéoglandulaire est effectué jusqu’au plan du grand pectoral, en passant au large de la lésion.

Des clips seront laissés en place dans le lit tumoral au contact du muscle grand pectoral. Un remodelage est effectué. La peau est suturée par des points séparés; un Redon peut être laissé en place.

Mastectomie

Le nodule rétroaréolaire représente le plus fréquent symptôme du cancer du sein chez l’homme et 25 % à 30 % des tumeurs chez l’homme sont des T4. Dans 6,8 % des cas, il existe une rétraction aréolaire.

Pour l’homme, la mastectomie reste donc le traitement de référence que ce soit pour les carcinomes infiltrants ou pour les carcinomes intracanalaires, qui représentent 11 % des cancers. En revanche, elle n’est pas indiquée en prévention du risque de cancer chez les patients BRCA1 ou BRCA2, car seulement 10 % d’entre eux développeront la maladie.

L’incision est fusiforme à grand axe horizontal ou oblique externe, passant à 5 mm au large de l’aréole (figure 19.1).

19.1 Incision de mastectomie chez l’homme emmenant la plaque aréolo-mamelonnaire.

Le décollement cutanéoglandulaire se fait dans le plan des crêtes de Duret jusqu’au muscle grand pectoral, comme chez la femme.

La glande est séparée du muscle par traction et l’hémostase est assurée au bistouri électrique.

On terminera la dissection cutanéoglandulaire par le prolongement axillaire. Un drain de Redon aspiratif est mis en place.

Si un prélèvement ganglionnaire axillaire est effectué, il peut être réalisé par la même incision cutanée afin d’éviter une deuxième incision souvent inutile.

Les complications de la mastectomie sont : à court terme, les hématomes; à long terme, les cicatrices inesthétiques et les dépressions cutanées.

Prélèvement ganglionnaire

Traitement de l’aisselle

Dans 31 % des cas, les patients ont un ganglion axillaire palpable lors du diagnostic et l’atteinte axillaire histologique concerne 52,8 % des patientes et 39 % des tumeurs pT1 (34 % chez la femme).

On retrouve 5,3 % de rechute ganglionnaire axillaire après curage complet et 11 % après ganglion sentinelle seul.

Dans la plupart des études – qui sont toutefois essentiellement rétrospectives -, le curage complet est largement réalisé (92 %), le ganglion sentinelle étant réservé aux petites tumeurs T1N0 (< 2 cm).

Ganglion sentinelle

Comme chez la femme, on utilisera le double repérage isotopique et colorimétrique [156] (cf. chapitre 4).

Le repérage isotopique est réalisé par une injection péritumorale de l’isotope, la veille de l’intervention, avec une lymphoscintigraphie effectuée 3 heures après l’injection. Le repérage colorimétrique consiste en l’injection péritumorale de 2 ml de bleu patenté trois à cinq minutes après l’induction de l’anesthésie générale.

Après le repérage cutané à l’aide de la sonde de détection, une incision axillaire passant l’aponévrose clavi-pectoro-axillaire est réalisée en regard du repérage et on repère le canal lymphatique qui se dirige dans le creux axillaire vers le ganglion bleu qui est contrôlé avec la sonde et prélevé.

Si possible, une analyse extemporanée du ganglion est réalisée chez l’homme.

Une suture est réalisée en deux plans. Le drainage est facultatif.

Curage complet

Il est réalisé par une incision axillaire horizontale ou verticale sous le muscle grand pectoral. En cas de mastectomie, il est réalisé par l’incision de mastectomie.

On prélève les ganglions situés en dessous de la veine axillaire, en dehors du dentelé, en ayant repéré le nerf moteur du dentelé antérieur, et en avant du pédicule du grand dorsal. Le nerf du deuxième intercostal est, si possible, conservé pour diminuer les séquelles sensitives.

La dissection est souvent un peu plus difficile que chez la femme, dont l’imprégnation hormonale facilite la dissection.

Complications

La lymphocèle est la principale complication précoce. Elle est traitée par ponction, parfois itérative.

Les brides axillaires cicatricielles peuvent limiter l’abduction; elles doivent être levées manuellement précocement pour éviter la fibrose.

Les complications à distance sont dominées par la fatigabilité du bras opéré. Il existe également des paresthésies et une anesthésie de la face interne du bras.

Le lymphœdème est la complication la plus grave; il doit être traité par des drainages lymphatiques manuels. La prévention est également importante chez l’homme : port de gants et désinfection des plaies pour les travailleurs manuels.

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