Premières tentatives

L’utilisation des transferts graisseux dans les seins est un concept ancien puisqu’en 1895, Czerny décrivait le transfert d’un volumineux lipome dans le sein pour combler le défect d’une tumorectomie suite à l’exérèse d’un fibroadénome [131, 132]. Certains auteurs ont ensuite réalisé des reconstructions ou des augmentations mammaires par greffes composites fasciocutanées [133], greffon dermoadipeux glutéal [134] ou lambeaux adipeux pédiculés [135]. Des augmentations mammaires par injection de graisse directement dans les seins ont également été proposées [124, 125, 136] ou en remplissant des implants de graisse [137]. Il a même été rapporté le cas de patientes ayant bénéficié d’augmentations mammaires par injections graisseuses homologues fraîches provenant de cadavres [138].

À la suite des travaux d’Illouz sur la liposuccion [124], qui ont permis le développement important de cette technique et sa large diffusion de par le monde, il était devenu tentant d’utiliser la graisse provenant des stéatoméries pour augmenter le volume des seins; Illouz utilisa d’ailleurs ce procédé. De même, Fournier décrivit en 1991 sa technique d’augmentation mammaire par injection de graisse [125], qu’il réservait aux patientes refusant des prothèses et ne souhaitant qu’une augmentation modérée du volume de leurs seins. Les quantités injectées allaient de 100 à 250 cm³ par sein et il précisait qu’il n’injectait que dans l’espace rétroglandulaire et non dans le parenchyme mammaire. Beaucoup de chirurgiens étaient sceptiques par rapport à cette technique car les principes permettant des transferts graisseux peu susceptibles de donner des foyers de cytostéatonécrose n’étaient pas bien codifiés; d’autre part, l’imagerie du sein n’était pas ce qu’elle est aujourd’hui et toute tuméfaction mammaire était potentiellement une difficulté diagnostique : la crainte était grande que les foyers de cytostéatonécrose perturbent le diagnostic d’un éventuel cancer du sein.

La polémique

La grande polémique sur les transferts graisseux dans les seins a été déclenchée par Bircoll en 1984 puis en 1985 dans le cas d’une augmentation mammaire par transfert d’adipocytes obtenus par liposuccion. Il s’agissait d’une patiente de vingt ans qui, ayant bénéficié d’une injection de graisse pour correction de séquelles de morsure de chien, demanda une augmentation mammaire modérée selon la même technique. D’après lui, cette technique était à réserver aux patientes désireuses d’une augmentation mammaire modérée, en raison du risque supposé de nécrose graisseuse en cas d’injection de grand volume. Il mettait en avant les avantages de cette technique dans une publication en février 1987 dans le Journal of Plastic and Reconstructive Surgery [126] : simplicité, absence de rançon cicatricielle, reprise précoce des activités, évictions des prothèses et de leurs complications, sans compter le bénéfice secondaire au niveau des zones de prélèvement graisseux. En avril 1987, il publia le cas d’une patiente ayant bénéficié de transferts graisseux bilatéraux après reconstruction unilatérale par TRAM [139]. Ces deux articles déclenchèrent immédiatement de nombreuses réactions d’opposition très virulentes [140–143]. Ses détracteurs soulignaient le fait que les injections de graisse dans un sein natif pouvaient engendrer microcalcifications et kystes, rendant difficile la détection d’un cancer. Bien que Bircoll soulignait dans sa réponse [144, 145] que les calcifications après transferts graisseux sont différentes de celles d’une néoplasie, de par leur localisation et leur apparence radiologique, et que la chirurgie de réduction mammaire est également pourvoyeuse de microcalcifications, le débat était lancé défavorablement. En 1987, la Société américaine de Chirurgie plastique (American Society of Plastic and Reconstructive Surgeons, ASPRS) statuait et déclarait : « The committee is unanimous in deploring the use of autologous fat injection in breast augmentation, much of the injected fat will not survive, and the known physiological response to necrosis of this tissue is scarring and calcification. As a result, detection of early breast carcinoma through xerography and mammography will become difficult and the presence of desease may go undiscovered. » Ces affirmations ont été faites sans références ni travaux scientifiques et sur la base d’une opinion des membres du comité de l’ASPRS. Depuis, malgré l’absence de plus amples références et bien qu’il fût pourtant reconnu à l’époque que toute chirurgie mammaire était potentiellement pourvoyeuse de kyste huileux et/ou de modifications mammographiques, l’injection de graisse dans les seins était devenue source d’une puissante polémique que personne ne tentait officiellement de faire céder. Cette interdiction de l’ASPRS conduisait alors à un arrêt des recherches et expérimentations sur ce sujet.

De façon ironique, en 1987, une étude rétrospective sur les modifications mammographiques après réduction mammaire [146], publiée dans la même revue, rapportait que des calcifications étaient retrouvées dans 50 % des cas à deux ans; l’auteur insistait sur le fait qu’il était possible, dans la majorité des cas, de les distinguer de celles trouvées dans un cancer. Malgré cette incidence très élevée d’images radiologiques et le risque d’interférer, là encore, avec la détection d’un cancer du sein, aucune discussion sur l’abandon des réductions mammaires n’eut lieu.

Levée progressive de la polémique

L’efficacité des transferts de graisse au niveau de la face [127, 128], utilisés selon les principes modernes de préparation et de transfert atraumatique, que nous utilisions en chirurgie esthétique et en réparation faciale, nous a donné l’idée d’utiliser le transfert de graisse au niveau de la région mammaire dans les seins reconstruits. Ainsi, les transferts graisseux au niveau de la région thoraco-mammaire sont devenus depuis 1998 un de nos thèmes principaux de recherche et d’évaluation. Nous avons d’abord appliqué les transferts graisseux aux reconstructions mammaires par lambeau de grand dorsal sans prothèse. En effet, au sein de l’unité de chirurgie plastique et reconstructrice avait été développée cette technique de reconstruction mammaire autologue par lambeau de grand dorsal sans prothèse [32–34]. Cette technique permettait de reconstruire un volume mammaire satisfaisant dans 70 % des cas; mais, dans 30 % des cas, le volume était insuffisant et il fallait alors réduire le sein controlatéral ou ajouter une prothèse d’appoint, ce qui enlevait le caractère purement autologue de la reconstruction et apportait les inconvénients des prothèses (forme et consistance moins naturelles, nécessité du changement de la prothèse). Nous avons alors commencé l’application des transferts graisseux au niveau des seins reconstruits par lambeau de grand dorsal, dans lesquels le risque de récidive locale était considéré comme très faible. Nous avons appelé cette technique lipomodelage (du grec lipo « graisse », et de l’italien modello, qui signifie « donner une forme ou un relief à »; ce qui est exactement la définition du geste chirurgical que nous faisons dans cette opération). Le protocole était initialement proposé à des patientes volontaires qui acceptaient de se soumettre à une surveillance stricte. Puis, constatant l’efficacité très importante de cette technique et l’absence d’effets secondaires négatifs, nous avons élargi les indications à la majorité des patientes ayant une reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal autologue souhaitant un résultat optimal en forme, en consistance et avec un décolleté le plus naturel possible. En parallèle, une étude mammographique, échographique et par IRM était menée [147], qui montrait que le retentissement sur l’imagerie mammaire n’était pas rédhibitoire, bien au contraire. Nous avons alors progressivement élargi les indications du lipomodelage aux différentes situations de reconstruction mammaire puis aux malformations du sein, aux séquelles de traitement conservateur et, plus récemment, à la chirurgie esthétique du sein.

Les premières présentations à la Société Française de Chirurgie Plastique et Reconstructrice [148] et au niveau de la Société mondiale [149] suscitèrent des commentaires très critiques, reprenant les éléments hostiles de la polémique de 1987. Il était répondu point par point puis, au fur et à mesure des présentations, de congrès en congrès, l’hostilité de la communauté diminua : les transferts graisseux sont désormais admis comme faisant partie de l’arsenal thérapeutique des reconstructions mammaires [43, 52].

Préparation

Les patientes sont informées de la technique opératoire ainsi que de ses risques et complications potentiels. Une fiche d’information est remise à la patiente. Nous disposons de quatre fiches d’information différentes : lipomodelage en reconstruction mammaire, lipomodelage pour la correction des séquelles de traitement conservateur du cancer du sein, lipomodelage pour la correction des malformations du sein, lipomodelage esthétique du sein. Cette intervention de chirurgie plastique doit être réalisée par un chirurgien plasticien ayant été formé à cette technique et ayant fait sa courbe d’apprentissage.

Il est important que la patiente soit à son poids d’équilibre au moment de l’intervention, car la graisse transférée garde la mémoire de son lieu d’origine : si la patiente perd du poids après l’intervention, elle perdra une partie du bénéfice de l’intervention.

Il faut évaluer les zones qui sont à traiter sur le sein. Elles sont repérées et marquées sur la patiente (figure 16.1). Une étude morphologique tridimensionnelle par interférométrie, en plus des photographies habituelles, est actuellement réalisée dans le département et peut constituer dans certains cas un appoint pour évaluer la quantité de tissu graisseux à transférer et également pour préciser le volume de résorption graisseuse.

16.1 Tracé de la zone à traiter.

L’étude des différentes zones graisseuses de l’organisme est réalisée de façon à repérer les stéatoméries naturelles. Le premier choix de prélèvement est constitué par la stéatomérie abdominale, car ce prélèvement est apprécié des patientes et il ne nécessite pas de changement de position opératoire; le deuxième site est la région trochantérienne (culottes de cheval) et la face interne des cuisses et des genoux. Les contours de zones de prélèvement sont tracés au crayon dermographique (figure 16.2).

16.2 Tracé de la zone de prélèvement

Anesthésie

Du fait des quantités de graisse nécessaire, la grande majorité des patientes bénéficie du transfert graisseux sous anesthésie générale. Le plus souvent, dans le cadre de la reconstruction du sein après mastectomie pour cancer du sein, ce temps de lipomodelage est réalisé en même temps que le temps de reconstruction de la plaque aréolo-mamelonnaire et de symétrisation du sein controlatéral. Une antibiothérapie prophylactique classique est habituellement prescrite en peropératoire, comme c’est notre habitude dans les différentes interventions de chirurgie plastique. Il n’y a pas d’antibiothérapie spécifique prescrite du fait du lipomodelage.

L’anesthésie locale ne peut être réalisée que pour de petits lipomodelages correspondant à une retouche pour corriger un éventuel défaut résiduel.

Incisions

Pour les sites de prélèvement, les incisions sont faites au bistouri lame n° 15. Pour le prélèvement abdominal, on utilise quatre incisions péri-ombilicales et une latérale de chaque côté pour prélever la graisse latéroabdominale et sus-iliaque. Pour le prélèvement au niveau des cuisses, nous utilisons une incision dans le sillon sous-fessier de chaque côté et, plus souvent, une incision à la face interne des genoux. Nous réalisons une infiltration de la zone de prélèvement au sérum adrénaliné (1 mg d’adrénaline dans 500 ml de sérum physiologique).

Pour le site receveur mammaire, s’il y a déjà des incisions, nous essayons d’inciser dessus. Afin de croiser les tunnels de transfert, il faut disposer de cinq ou six incisions, dont deux dans le sillon sous-mammaire et une au niveau du décolleté. Les incisions sont faites habituellement avec le biseau coupant d’un trocart, afin d’en limiter la longueur.

Prélèvement de la graisse

Les travaux récents concernant les transferts graisseux ont contribué à standardiser la technique de prélèvement et de transfert de graisse et à limiter ainsi les aléas de chaque étape. La rigueur dans le travail des différentes étapes permet la survie de la graisse à court, moyen et à long terme [52, 127- 129, 131]. La canule de prélèvement est une canule à usage unique ou une canule de prélèvement de Coleman. Il s’agit de canules à bout mousse qui peuvent être passées par des incisions de 4 mm réalisées à la lame n° 15. Le prélèvement se fait à la seringue. La seringue de 10 ml Luer-lock est adaptée directement sur la canule de prélèvement. L’aspiration se fait avec une dépression modérée (figure 16.3), afin de réduire le traumatisme adipocytaire. L’aspiration mécanique trop violente pourrait avoir un effet délétère sur la survie adipocytaire. La quantité de graisse prélevée doit être assez importante pour tenir compte de la perte liée à la centrifugation et à l’hypercorrection nécessaire lors du temps de transfert de graisse.

16.3 Prélèvement avec la canule de prélèvement adaptée directement sur la seringue.

Afin de parfaire le résultat morphologique, les zones de prélèvements sont uniformisées en fin de prélèvement par une lipoaspiration classique avec une canule de 4 mm. Les incisions cutanées sont fermées par des points de fil fin à résorption rapide.

Préparation de la graisse

Au fur et à mesure du prélèvement, l’aide opératoire va conditionner les seringues pour permettre la centrifugation : un bouchon vissable est mis en place sur la seringue; les seringues sont ensuite centrifugées par lots de six durant 3 ou 4 minutes à 3 ou 4000 tours par minute (figure 16.4a).

16.4

a. Centrifugation de la graisse.

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