Chapitre 2 Accueil du patient
La constitution du dossier médical est la première étape dans l’établissement de la relation entre le patient et le praticien. En effet, il ouvre l’accès à une organisation optimale des soins et à la conceptualisation du plan de traitement.
Le dossier médical réunit l’ensemble des informations concernant le patient. À cette fin, il permet de répondre à toute question émanant du patient, de ses ayants droit, des organismes auxquels le patient est affilié ou d’un tiers y ayant intérêt sans toutefois trahir le secret professionnel. Aucun texte législatif ou réglementaire n’encadre la tenue du dossier du patient en pratique de ville, contrairement aux établissements de santé publiques et privés qui sont régis par le Code de la santé publique [1, 2, 3]. Différents organismes professionnels s’appliquent, dans une démarche de qualité, à l’élaboration d’un référentiel dans la tenue du dossier médical [4].
Constitution du dossier médical
Pourquoi définir l’état civil ?
Les éléments constitutifs de l’état civil sont des données classiques qui ont pour objet l’identification du patient (figure 1). Les renseignements relevés effacent toute ambiguïté quant à l’identité du patient. Cette synthèse de nature administrative, intégrée au dossier médical, est protégée par le secret professionnel. La violation du secret professionnel constitue un délit. Son auteur s’expose à un an d’emprisonnement et à une amende d’un montant de 15 000 € (C. pén., art.226-13).
Quelles informations médicales doivent figurer dans le dossier ?
Les informations contenues dans le dossier médical, outre l’état civil, l’état de santé du sujet et ses habitudes de vie (cf.chapitre 3), comprennent le motif de la consultation et l’état de la sphère orale [5]. Cette étape initiale permet une prise en charge pluridisciplinaire si nécessaire et, à partir des éléments recueillis, d’amener le patient à un contrat de soins quel que soit l’acte chirurgical envisagé.
À quel moment établir le dossier médical ?
Comment archiver le dossier médical ?
Deux modes de classement peuvent être envisagés :
Le secret professionnel est-il intangible ?
Selon l’article 4127-206 du Code de déontologie des chirurgiens-dentistes et l’article R. 4127-4 du Code de la santé publique, le secret professionnel s’impose à tout praticien et « couvre tout ce qui est venu à la connaissance du médecin dans l’exercice de sa profession, c’est-à-dire non seulement ce qui lui a été confié, mais aussi ce qu’il a vu, entendu ou compris » (tableau 1).
Tableau 1 Personnes tenues au secret médical
| Personnel soignant | Médecins Chirurgiens-dentistes Pharmaciens Sages-femmes Auxiliaires médicaux (infirmier …) Psychologues Laboratoires et leur personnel Étudiants affectés aux professionnels de santé pré-cités … |
| Personnel non soignant | Médecins : médecins-conseils, médecins du travail, médecins des compagnies d’assurance, médecins experts Personnel de secrétariat Assistant(es) et aides opératoires |
Dans certaines situations limitativement énumérées par la loi, l’obligation de confidentialité peut ne plus être justifiée et le secret médical levé (tableau 2).
Tableau 2 Droits d’accès au secret médical : exemples de dérogations
| Dérogations liées à la relation médecin–patient | Le secret n’est pas opposable au malade mais au tiers ; la révélation appartient toujours au malade. Mais par éthique, la nécessité de « confidents nécessaires » peut s’appliquer, le praticien recherchant dans tous les cas l’intérêt du malade (Code de déontologie et humanisme) |
| Obligations légales | Divulguer une information pour porter secours au patient (Code pénal, art. 223-6) Préservation de l’intérêt du patient (accident du travail, maladie professionnelle …) Révélations de maladies contagieuses ou vénériennes |
| Permissions législatives ou jurisprudentielles | Liées aux déclarations obligatoires en matière de santé publique Préservation de l’intérêt du patient (échanges d’informations entre professionnels de santé pour une meilleure prise en charge) Sollicitation d’un expert judiciaire missionné par les juridictions pénales |
Mineur, patient sous tutelle : quel interlocuteur ? (tableau 3)
Tableau 3 Autorisation de traitement : quel interlocuteur ?
| Patient mineur | Hors cas d’urgence, le consentement des représentants légaux est requis pour les soins et interventions |
| Patient sous tutelle | Il semble prudent au regard de la loi n° 2007-308 du 5 mars 2007 d’associer à l’accord du patient et de son tuteur celui du juge des tutelles pour éviter toute contestation |
