3. Douleur
Définition
• Douleur : expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel, ou décrite en termes d’un tel dommage. Certaines douleurs sont des douleurs projetées car le siège de la douleur n’est pas forcément au niveau de la douleur décrite. Il faut différencier la douleur somatique de la souffrance. On peut souffrir sans avoir de douleur corporelle et la douleur corporelle peut envahir tout le psychisme.
• Douleur neuropathique : atteinte organique des voies de conduction de la douleur.
• Douleur par excès de nociception : atteinte des récepteurs.
Physiopathologie
On distingue 2 types de fibres : les fibres de petit calibre (non myélinisées, de transmission lente) et les fibres de gros calibre (myélinisées, de transmission rapide).
Il existe 3 types de récepteurs : sensibles à la pression, à la variation de température, à la variation chimique.
L’information provenant des fibres de petit calibre est freinée par la substance P (endorphine) sécrétée par les fibres de gros calibre.
Évaluation de la douleur
La douleur est subjective :
• seul le patient connaît et peut exprimer sa douleur;
• toute douleur est une vraie douleur;
• il ne faut pas interpréter la douleur de l’autre.
Principes d’évaluation
• Connaissance globale du patient : entretien d’accueil ou recueil de données.
• Écoute du patient : entretien sans questions; revenir voir le patient à plusieurs reprises.
• Utiliser les critères d’évaluation adaptés aux contextes pathologique et socioculturel.
• Réévaluation à l’aide de l’échelle utilisée initialement.
En pratique
• Où : localisation de la douleur.
• Quand : les heures de manifestation de la douleur.
• Comment : examen clinique/ressenti du patient.
• Combien : intensité de la douleur.
Autoévaluation
Échelle visuelle analogique (EVA)
Échelle numérique (EN)
Échelle cotée de 0 à 10 (0 = pas de douleur, 10 = douleur maximale inimaginable).
Échelle verbale simple (EVS)
Douleur absente, faible, modérée, intense, extrêmement intense.
Hétéroévaluation
Échelle comportementale de type Doloplus 2 (somatique, psychosocial, psychomoteur)
• Score sur 30, à réaliser plusieurs fois par équipe, avec un délai entre chaque évaluation.
• L’échelle est valide lorsque 5 items au moins sont remplis et cela même si aucun des items relevant du psychomoteur ou du psychosocial n’est retenu. Traitement à partir de 5/30.
Échelle comportementale chez la personne âgée non communicante (ECPA)
• Elle se fonde sur une évaluation avant et pendant le soin (il faut être 2 auprès du malade).
• Il faut tenter de saisir les fluctuations de l’état du patient aux différents moments de la journée.
• Certains items sont difficiles à interpréter, en particulier chez les patients en neurologie.
Traitement
w Principes de prescription
Par voie orale, à intervalles réguliers, guidés par une échelle d’intensité de la douleur, de façon adaptée aux besoins individuels.
w Traitement de la douleur par excès de nociception
• 1e palier OMS : paracétamol, AINS.
• 2e palier OMS : opioïdes faibles (dextropropoxyphène, codéine, dihydrocodéine, tramadol) ± antalgiques de palier 1.
• 3e palier OMS : opioïdes forts (morphine, hydromorphine, fentanyl, buprénorphine) ± antalgiques non opioïdes.
• Voir fiche n° 45 : Opioïdes.
w Traitement de la douleur neuropathique
• Douleur continue : antidépresseur tricyclique (amitryptiline Laroxyl, imipramine Tofranil, et pour la neuropathie diabétique, duloxétine Cymbalta), et benzodiazépines (clonazépam Rivotril).
• Douleur paroxystique : antiépileptiques (clonazépam Rivotril, carbamazépine Tégrétol, gabapentine Neurontin).
w Traitements coantalgiques
• Non-médicamenteux selon contexte : radiothérapie antalgique sur métastases vertébrales par exemple.
• Rééducation fonctionnelle : contention, orthèses, kinésithérapie, physiothérapie (massages, ultrasons, etc.).
• Psychothérapie : relaxation, thérapie cognitivo-comportementale, hypnose, etc.
• Médicaments selon étiologie (benzodiazépines, corticoïdes, antidépresseur, biphosphonates, etc.).
Relation avec le patient Compétence 6
• Établir une relation de confiance avec la personne souffrante. Il est impossible d’établir une relation de qualité et de confiance si le patient n’est pas «confortable».
• Effet placebo ou nocebo de la relation.
• L’expression des symptômes par le patient n’est pas la même avec tous les interlocuteurs; le patient choisit parfois un interlocuteur privilégié. La gestion des symptômes est primordiale; c’est pourquoi il est important de rechercher et d’évaluer les symptômes d’inconfort.
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