Étiologie et pathogénie

Les vertèbres des adultes sont des structures anatomiques et biomécaniques complexes (figure 144.1). Habituellement, ces structures fonctionnent étonnamment bien, s’adaptant à des charges, postures et torsions diverses et même à des traumatismes légers à modérés. La plupart des maux de dos se manifestent dans la région lombaire, et 95 % des altérations des disques intervertébraux touchent les zones allant de L2 à L5.

Figure 144.1 Colonne lombosacrée et ligaments.

Dans la plupart des cas, on ignore ce qui génère la douleur des maux de dos. L’anneau fibreux du disque intervertébral est richement innervé, et de nombreux cas ont sans doute une origine discale. Les articulations des facettes, les ligaments et les muscles peuvent tous provoquer des maux de dos chroniques. Une douleur dans la jambe est plus susceptible d’être liée à la pression sur le disque intervertébral, mais peut survenir à la suite d’éperons osseux ou de pression sur les racines nerveuses en raison d’une sténose spinale. La sciatique est généralement définie comme l’irradiation d’une douleur jusqu’au genou ou plus bas. La douleur discale classique est ressentie davantage dans les jambes que dans le dos. En cas de sténose spinale, une variante de l’empiétement sur les racines nerveuses, la douleur dans la cuisse s’aggrave à la marche ou lors d’une station debout prolongée (pseudoclaudication). La pathogénie de la pseudoclaudication semble être liée à un canal rachidien congénitalement étroit combiné à une excroissance osseuse autour des articulations des facettes.

Plus de 85 % des cas de lombalgie aiguë ne sont pas liés à une sciatique, à une sténose spinale ou à des causes graves, comme une tumeur maligne ou un anévrisme de l’aorte abdominale. Des cas de douleurs dorsales chroniques non spécifiques sont habituellement les plus difficiles à traiter et nécessitent beaucoup de compétence à la fois dans la communication avec les patients et dans la coordination des soins.

Syndrome de la queue de cheval

Le syndrome de la queue de cheval se manifeste, de manière typique, par une rétention urinaire ou une incontinence fécale, la perte de tonus du sphincter anal et une anesthésie périanale ; il peut également causer une faiblesse bilatérale des jambes. Il faut recourir immédiatement à l’imagerie par résonance magnétique (IRM) et adresser le patient à un chirurgien orthopédiste ou à un neurochirurgien. L’étiologie est le plus souvent liée à un cancer métastatique, rarement à une hernie importante d’un disque central.

Infection discale et ostéomyélite

Une douleur dorsale avec de la fièvre, des sueurs, une perte de poids et une vitesse de sédimentation accélérée peut survenir en cas d’infection discale ou d’ostéomyélite. Ces patients peuvent être immunodéprimés ou avoir une infection chronique, par exemple des voies urinaires. Au début d’une infection discale, les radiographies ordinaires n’ont qu’une sensibilité de 70 %.

Cancer métastatique

Une douleur dorsale évolutive et incessante peut être la conséquence d’un cancer prostatique, mammaire ou pulmonaire. Le myélome multiple peut également se manifester au début par des douleurs dorsales. Des antécédents de tumeur autre qu’un cancer cutané remontant à moins de 10 ans requièrent des radiographies ordinaires et une mesure de la vitesse de sédimentation ou le recours à l’imagerie moderne comme la scintigraphie osseuse, l’IRM ou la tomodensitométrie (TDM).

Traumatisme

Après un traumatisme, il faut craindre une fracture, en particulier chez un patient ostéoporotique ou qui risque de l’être.

Spondylarthrite ankylosante et autres syndromes

Une douleur qui s’aggrave avec la raideur matinale chez des hommes jeunes et qui est soulagée par des exercices peut être un signe de spondylarthrite ankylosante, une cause rare mais importante de dorsalgies.

Le mal de dos peut parfois se manifester comme une douleur irradiée d’origine abdominale ou rétropéritonéale. Il peut s’agir de la sensation de brûlure d’un zona débutant (herpès zoster) ou de dorsalgies secondaires à un anévrisme de l’aorte abdominale ou à une pyélonéphrite.

Il est capital de reconnaître les syndromes d’alerte (« drapeaux rouges ») qui viennent d’être décrits, car certaines causes de douleurs dorsales peuvent aboutir à un déficit neurologique irréversible. La probabilité qu’un patient se plaignant d’un mal de dos soit atteint de l’une de ces affections graves est faible en pratique ambulatoire, mais plus élevée dans les services d’urgence ou les centres de soins tertiaires.

En cas de douleur dorsale, il convient également de rechercher les facteurs de risque psychosociaux, parfois appelés « drapeaux jaunes ». Il peut s’agir de litiges liés à des blessures ou accidents du travail, à une crainte excessive quant à l’évolution du syndrome douloureux, à une irritation envers l’employeur, tous ces facteurs pouvant contribuer à l’aggravation du pronostic. La présence de l’un de ces facteurs ne signifie pas que le patient soit un simulateur. Le médecin doit s’efforcer de comprendre la situation psychosociale du patient et de voir avec lui comment l’améliorer.