Chapitre 6 Revascularisations digestives

ANGIOPLASTIES PERCUTANÉES DE L’ARTÈRE MÉSENTÉRIQUE SUPÉRIEURE

Voie fémorale

Après ponction percutanée rétrograde de l’artère fémorale commune, un introducteur de 6 F est mis en place. Une aortographie non sélective de profil ou en oblique antérieure gauche est réalisée pour le repérage de l’artère mésentérique supérieure. Une sonde profilée hook 4 F souple est amenée ; elle permet de cathétériser l’ostium de l’artère mésentérique supérieure (AMS). Le guide étant poussé le plus loin possible, on peut alors engager la sonde à son tour à travers la sténose et faire l’échange de guide pour mettre en place un guide rigide 0,014 – monorail ou 0,035 – coaxial (figure 6-1a). On peut ensuite acheminer un cathéter porteur 6 F profilé pour obtenir un meilleur appui.

6.1 Angioplastie percutanée de l’artère mésentérique supérieure.

a. Cathétérisme par voie rétrograde (introducteur long et sonde sélective).
b. Cathétérisme par voie humérale gauche (introducteur long et sonde sélective).

Si la sténose est très serrée, une prédilatation permet de calibrer l’artère en diamètre et en longueur. Dans cette localisation, nous préférons les endoprothèses expansibles sur ballon dont le largage est plus précis. L’endoprothèse est volontiers larguée en premier et l’angioplastie est ainsi protégée.

Voie humérale

Dans cette indication, cette voie est particulièrement intéressante compte tenu du trajet descendant de l’AMS et des lésions athéromateuses aorto-iliaques le plus souvent associées.

Le membre supérieur gauche est installé sur une table à bras radio-transparente. L’artère humérale est ponctionnée dans le sillon bicipital et l’on met en place un introducteur de 6 F. Le cathétérisme de l’aorte thoracique descendante puis de l’aorte abdominale est fait avec un guide hydrophile 0,035 long (260 cm) sous contrôle scopique.

Ceci permet d’acheminer soit un introducteur long 6 F en échange de l’introducteur initial, soit un cathéter porteur préformé 6 F à travers le premier introducteur jusqu’au niveau de l’aorte suprarénale.

Le cathétérisme de l’AMS est en règle plus ou moins facilement réalisé avec une sonde souple de type vertébral 4 F et le guide hydrophile qui est poussé le plus loin possible. La sonde vertébrale traverse à son tour la sténose sur le guide et ceci permet l’échange pour mettre en place un guide rigide 0,014 ou 0,035 (figure 6-1b). Le reste de la procédure est identique.

ABORDS DES ARTÈRES DIGESTIVES

Abords de l’artère mésentérique supérieure

Trois voies d’abord sont possibles.

La thoracolombotomie rétropéritonéale centrée sur la 11^ecôte gauche (cf.figure 3-29a à c) permet dans certaines anatomies favorables d’aborder les premiers centimètres de l’artère mésentérique supérieure et du tronc cœliaque. Par cette voie, strictement rétropéritonéale, l’abord de l’artère mésentérique supérieure est limité ; il peut être, cependant, légèrement étendu en laissant le rein gauche en arrière après clivage dans le plan du mésogastre postérieur.

La thoracolaparotomie antérieure par le 7^eespace intercostal gauche (figure 6-2a) permet de combiner un abord postérieur et un abord antérieur transpéritonéal. La coupole diaphragmatique gauche est en partie respectée ou incisée de façon radiée, en fonction des impératifs techniques. L’incision du 7^e espace intercostal constitue soit une thoracotomie d’exposition qui facilite le clivage abdominal postérieur, soit une thoracotomie d’abord de l’aorte thoracique descendante pour l’implantation du pontage.

6.2 Thoracolaparotomie antérieure.

a. Tracé de l’incision.

L’abord postérieur varie en fonction du plan de clivage.

Dans la voie du mésogastre postérieur, le décollement est rétropancréatique et prérénal. L’incision de la gouttière latérocolique gauche débute sous l’angle colique et se prolonge vers la rate (figure 6-2b). Le décollement rétropancréatique mobilise le bloc gastro-pancréatico-splénique et laisse le rein gauche en arrière (figure 6-2c). Le décollement va jusqu’à la ligne médiane et expose l’aorte depuis l’orifice diaphragmatique jusqu’en sous-rénal. Le rein gauche étant laissé en arrière, ceci autorise un contrôle des premiers centimètres de l’artère mésentérique supérieure jusqu’à la racine du mésocôlon transverse par voie rétropancréatique (figure 6-2d, e et 6-3). Cette voie était la voie de l’endartériectomie de l’aorte viscérale, mais elle reste intéressante si les lésions digestives sont proximales. Dans ce cas, le pontage de l’AMS est strictement rétropéritonéal rétropancréatique.