4. Dialyse péritonéale
ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DU PÉRITOINE
ANATOMIE
Anatomie macroscopique
Le péritoine est une membrane semi-perméable tapissant les parois de la cavité abdominale (péritoine pariétal) et les viscères qui y sont contenus (péritoine viscéral). Sa surface est proche de la surface corporelle (environ 1,70 m2). Le péritoine pariétal représente 10 %, le péritoine viscéral 90 %, ce dernier participant surtout aux échanges.
En fait, la surface effective est moindre de l’ordre de 1 m2 dans la mesure où seuls 20 % des capillaires péritonéaux seraient perfusés. Il existe par ailleurs un important réseau lymphatique jouant un rôle non négligeable au cours de l’ultrafiltration.
Anatomie microscopique
Grâce à des biopsies péritonéales pratiquées lors de la pose ou du changement de cathéter, une étude anatomo-pathologique précise du péritoine a pu être réalisée. Des données sont donc disponibles au stade d’insuffisance rénale chronique terminale (prédialyse) et après mise en route de la dialyse péritonéale.
Le péritoine est constitué d’une couche unicellulaire, le mésothélium, reposant sur une membrane basale de tissu interstitiel riche en collagène sousjacent, contenant quelques fibroblastes et des capillaires dont la paroi est constituée de cellules endothéliales.
L’étude en microscopie électronique (ultrastructure) révèle que les cellules mésothéliales sont recouvertes de microvilli englués dans une substance amorphe ou glycocalyx (mucopolysaccharides et phospholipides). De même, il existe des jonctions intercellulaires longues et sinueuses intervenant dans les échanges.
Chez l’insuffisant rénal chronique non dialysé, il est constaté un épaississement du tissu interstitiel associé à un œdème et une hypervascularisation du péritoine, voire une fibrose.
Les facteurs impliqués sont multiples, surtout liés à la bio-incompatiblité relative des solutions de dialyse péritonéale (pH bas, produits de dégradation du glucose, osmolarité élevée, tampon non physiologique), à la présence de PVC au niveau des constituants des poches, aux infections péritonéales…
PHYSIOLOGIE
Le débit sanguin péritonéal est relativement faible, d’environ 100 à 150ml/min. Il joue un rôle peu important, comparativement au débit du dialysat surtout au cours de la dialyse péritonéale automatisée sur cycleur.
Si l’on compare l’hémodialyse (12 heures/semaine) avec la dialyse péritonéale automatisée (70 heures/semaine en dialyse péritonéale intermittente nocturne ou DPIN) et la dialyse péritonéale continue ambulatoire ou DPCA (4 poches de 2 litres par jour), le débit hebdomadaire de dialysat est de 360 litres en hémodialyse, 80 à 90 litres en DPIN et 56 litres en DPCA. Les clairances péritonéales sont directement proportionnelles au débit de dialysat et au degré de perméabilité de la membrane péritonéale.
Plusieurs éléments interviennent en s’opposant aux échanges entre la lumière capillaire (secteur plasmatique) et la cavité péritonéale (dialysat) :
– l’existence d’un film sanguin le long de l’endothélium capillaire,
– la cellule endothéliale elle-même,
– la membrane basale capillaire,
– l’espace interstitiel constitué de tissu collagène,
– la couche mésothéliale,
– l’existence d’une couche stagnante de dialysat au contact des cellules mésothéliales dans la cavité péritonéale.
LES PRINCIPES DE LA DIALYSE PÉRITONÉALE
La dialyse péritonéale est basée sur deux principes fondamentaux régissant les échanges à travers une membrane semi-perméable ne laissant pas passer les éléments figurés du sang et les substances de haut poids moléculaire (habituellement supérieur à celui de l’albumine).
LA DIFFUSION OU DIALYSE
Phénomène passif, la diffusion est liée à un gradient de concentration avec passage des molécules du milieu le plus concentré vers le milieu le moins concentré. Elle est fonction de la composition du dialysat introduit dans la cavité péritonéale. Le tableau 4-1 représente les principaux transferts constatés avec le dialysat le plus couramment utilisé.
| *Sens du transfert sauf si utilisation d’une poche hypertonique contenant 45 grammes de glucose par litre de dialysat. | |||
| Plasma | Membrane péritonéale | Cavité péritonéale | |
|---|---|---|---|
| Urée (mmol/L) | 30 | → | 0 |
| Créatinine (μmol/) | 820 | → | 0 |
| Sodium (mmol/L) | 134 | → | 132 |
| Potassium (mmol/L) | 5.20 | → | 0 |
| Bicarbonates (mmol/L) | 21 | → | 0 |
| Lactates (mmol/L) | < 2 | ← | 35 à 40 |
| Calcium ionisé (mmol/L) | 1.18 | ←* | 1.25 à 1.75 |
| Phosphore (mmol/L) | 2.10 | → | 0 |
| Acide urique (μmol/L) | 460 | → | 0 |
| Glucose (g/L) | 1 | ← | 15 à 45 |
De plus, plus la taille de la molécule est grande, plus la diffusion est ralentie. Ainsi l’équilibre sang-dialysat est obtenu après 5 à 6 heures pour l’urée, alors que dans le même temps la saturation du dialysat n’est que de 60 % pour la créatinine.
L’ULTRAFILTRATION
Elle est obtenue grâce à un gradient osmotique permettant le transfert d’un solvant (eau) à travers la membrane péritonéale. Le glucose (agent cristalloïde) joue un rôle important dans l’établissement d’un gradient osmotique sang-dialysat. Responsable d’un transfert exclusif d’eau libre au niveau des aquaporines (canaux transcellulaires), il induit ainsi une dilution du dialysat avec un transfert des solutés, du plasma vers le dialysat (exemple du tamisage du sodium). D’autres substances telles le glycérol, les acides aminés, les polymères du glucose, ou icodextrine (agent colloïde) ont également un pouvoir osmotique.
L’ultrafiltration maximale est de 330ml pour un dialysat isotonique (glucose 15g/L) après 140 minutes de diffusion, et de 1 030ml pour un dialysat hypertonique (glucose 45g/L) après 250 minutes de diffusion.
L’ultrafiltration nette est la résultante de l’ultrafiltration transcapillaire moins la réabsorption lymphatique.
Une perméabilité normale, une perte d’ultrafiltration par hyperperméabilité (absorption rapide du glucose) ou par hypoperméabilité (fibrose péritonéale) seront définies.
L’épuration des moyennes molécules*, la bêta 2 microglobuline par exemple, est meilleure comparativement à celle constatée à travers une membrane artificielle.
L’ACCÈS AU PÉRITOINE
INTRODUCTION
L’accès à la cavité péritonéale, nécessaire pour entreprendre une dialyse péritonéale, se fait par l’intermédiaire d’un cathéter qui assure l’infusion et le drainage du dialysat. Son bon fonctionnement est donc indispensable au succès et à la longévité de la technique.
TYPES DE CATHÉTERS
Le matériau composant le cathéter doit avoir une bonne « biocompatibilité » puisqu’il est en contact permanent avec la cavité péritonéale, pour éviter une réaction inflammatoire du péritoine à son contact. On utilise habituellement des cathéters en silicone.
Le cathéter comporte le plus souvent deux manchons en dacron (l’un prépéritonéal, l’autre sous-cutané) pour permettre son ancrage aux tissus par de la fibrose qui se forme après la pose. La fibrose assure l’étanchéité du cathéter, et une barrière contre l’infection par les germes cutanés.
L’orientation de l’orifice externe du cathéter vers le bas, doit en principe permettre une meilleure évacuation des sécrétions accumulées entre le manchon souscutané et l’orifice proprement dit (sinus) qui peuvent être source d’infection. Ceci est facilité par l’utilisation de cathéters précourbés, en « col de cygne ».
L’extrémité interne du cathéter située dans le cul-de-sac de Douglas, au point le plus déclive de l’abdomen pour permettre un drainage le plus complet possible, peut être droite ou en crosse.
TECHNIQUES DE POSE
Pose percutanée
Elle n’est plus utilisée, en dehors du contexte d’une dialyse péritonéale faite en urgence pour insuffisance rénale aiguë, en raison des problèmes fréquents de fuites dues à l’absence de sutures étanches.
Pose chirurgicale
Le cathéter est généralement placé en position paramédiane sous-ombilicale à travers le muscle grand droit de l’abdomen et ses aponévroses puis, à travers le péritoine, descendu jusqu’au cul-de-sac de Douglas. On réalise une suture du péritoine en bourse autour du cathéter pour assurer une étanchéité parfaite. Le cathéter est alors testé en diffusion et en drainage. S’il n’est pas correctement fonctionnel, il doit être repositionné. Un tunnel sous-cutané est ensuite réalisé et le cathéter est extériorisé à la peau à une distance de 1 à 2cm du manchon sous-cutané.
La technique de Moncrief Popovich consiste à n’extérioriser le cathéter que 4 à 6 semaines après sa pose, l’extrémité externe du cathéter restant jusquelà enfouie en position sous-cutanée, ceci permettant une réduction du taux d’infection locale.
Pose sous cœlioscopie
Encore relativement peu utilisée, non exempte de complications (fuites, perforations digestives) et réservée aux opérateurs entraînés, elle paraît surtout indiquée aux cas, a priori difficiles (antécédents chirurgicaux abdominaux avec risques d’adhérences qui peuvent être libérées sous contrôle de la vue, repositionnement d’un cathéter mal placé ou déplacé…).
COMPLICATIONS LIÉES AU CATHÉTER
Douleurs
Elles sont liées à la position du cathéter (trop long ou déplacé), et parfois au pH acide ou à l’hyperosmolarité du dialysat.
Fuites
Elles peuvent être précoces (premier mois), dues à un problème lié à la pose, ou plus tardives (traction violente sur le cathéter ou traumatisme abdominal). Elles peuvent se faire par l’émergence ou dans le tissu sous-cutané. L’arrêt temporaire de la dialyse péritonéale entraîne la cicatrisation. Les fuites vers les organes génitaux externes (hydrocèle) demandent une correction chirurgicale.
Déplacement
Sous le foie ou la rate, généralement précoce, il peut entraîner des douleurs ou des difficultés de drainage.
Mauvais drainage
L’infusion est généralement possible mais le drainage est très lent ou impossible. Il peut s’agir d’un déplacement du cathéter, d’une obstruction par l’épiploon (correction chirurgicale) ou d’une obstruction par de la fibrine (correction par injection d’un fibrinolytique comme l’urokinase dans le cathéter). La prévention de la constipation (diététique, lactulose) minimise les risques de difficultés de drainage.
Infection
Elle va de la simple inflammation de l’émergence, à l’abcès du tunnel souscutané, et à la péritonite. La prévention en est primordiale : technique opératoire, éducation du patient et/ou de l’équipe soignante, protocole de soins du cathéter.
Le traitement local est souvent long et décevant.
L’extériorisation du manchon sous-cutané est du à un défaut de pose, à une traction répétée sur le cathéter ou à un amaigrissement important. Elle peut être réalisée volontairement avec rasage du manchon de Dacron pour traiter une infection d’émergence.
La perforation du cathéter est la conséquence de manœuvres intempestives, utilisant des objets coupants ou pointus ou par l’utilisation d’antiseptiques inadaptés.
SOINS DU CATHÉTER
L’éducation, outre les notions essentielles d’hygiène, vise à apprendre au patient à surveiller lui-même l’aspect de l’émergence du cathéter, à réaliser la désinfection régulière de l’émergence et à éviter toute traction sur le cathéter, source d’infection, en l’immobilisant correctement. Il est recommandé, pour la réfection du premier pansement, d’attendre 10 jours.
CONCLUSION
Le cathéter, élément incontournable du traitement par dialyse péritonéale, doit être posé avec la plus grande rigueur par un opérateur compétent bien averti des conséquences redoutables d’un mauvais fonctionnement ou d’une surinfection. Les soins de l’orifice d’émergence du cathéter demandent également une attention particulière pour la prévention de l’infection.
LES TECHNIQUES DE DIALYSE PÉRITONÉALE
Les procédures de mise en œuvre de la dialyse péritonéale ont bénéficié au cours des vingt dernières années d’amélioration technologique à l’origine d’une sécurité et d’une efficacité thérapeutique accrues dans le cadre de stratégies thérapeutiques de plus en plus conviviales.
Cinq étapes déterminantes de cette évolution sont représentées.
LE CONDITIONNEMENT DU DIALYSAT
L’ÉVOLUTION DES SYSTÈMES DE TRANSFERT DU DIALYSAT EN DPCA (MÉTHODE MANUELLE)
La ligne non déconnectable est progressivement remplacée par les différentes déclinaisons de système de transfert déconnectable. L’image de la dialyse péritonéale en est améliorée du fait que le patient n’est plus astreint à porter tout au long de la journée l’ensemble du dispositif — tubulure de transfert et poche de drainage — ce qui réduit, pour nombre de patients, le préjudice esthétique de la méthode.
Il existe divers types de lignes déconnectables : la double poche Baxter compatible avec l’UV-FLASH compact, la double poche Frésenius, Stay Safe, ne nécessitant qu’une seule connectique, la double poche Gambro à triple compartiment permettant de choisir la concentration au moment de l’échange.
Le principal mérite de l’introduction des lignes déconnectables est de favoriser une réduction drastique de l’incidence des infections péritonéales et singulièrement celles dues à une contamination manuportée par le staphylocoque épidermidis.
Le principe du « drainage avant l’infusion » est reconnu actuellement comme une excellente mesure prophylactique des infections manuportées dues à cet agent infectieux. L’attention des soignants sur les limites des méthodes préventives doit toutefois toujours être sollicitée : l’investissement pédagogique auprès des patients et le respect des règles d’asepsie demeurent, en complément de ces apports technologiques, les meilleures formes de prophylaxie.
Il existe une grande variété de systèmes de transfert déconnectables selon que la méthode est manuelle (DPCA) ou automatisée* (DPA et échangeur nocturne de type Quantum Baxter). Les stratégies automatisées ou semi-automatisées imposent une déconnexion du distributeur de dialysat et bénéficient de ce fait des avantages des autres systèmes déconnectables.
DÉCONTAMINATION DE LA CONNEXION PERFORATEUR-POCHE
L’idée de procurer aux patients un dispositif de décontamination de la connexion perforateur-poche, par un rayonnement ultraviolet appliqué pendant 15 secondes sur une connexion standard (non déconnectable), a généré le système UVFLASH (Baxter). Ce dispositif initialement proposé à des patients traités sur un système non déconnectable présente deux avantages considérables :
Celle-ci interviendra à la fin du drainage par gravité, qui représente l’étape initiale d’un échange à l’aide d’une ligne standard. La perte du bénéfice prophylactique du phénomène de drainage avant l’infusion sera largement compensée par la décontamination UV comme de nombreuses études l’ont établi. En terme de prévention des péritonites, les résultats enregistrés sont supérieurs à toutes les autres différenciations technologiques de la DPCA.
– Le système UV-FLASH non déconnectable est à l’origine du meilleur rapport de prévention des infections péritonéales/coût de traitement en DPCA.
LA DIALYSE PÉRITONÉALE AUTOMATISÉE
La dialyse péritonéale automatisée (DPA) représente aujourd’hui l’une des voies d’évolution de la dialyse péritonéale les plus prometteuses. Il s’agit en fait d’un terme générique désignant l’ensemble des stratégies de DP nocturne associées au plan technologique à l’assistance mécanisée d’un cycleur. Il existe une grande variété de cycleurs et de stratégies de DPA.
Les principales caractéristiques de la DPA sont de permettre une individualisation de la prescription pour atteindre les cibles dialytiques requises en terme d’épuration des solutés d’une part, en terme d’ultrafiltration d’autre part. Les spécificités du patient pris en charge en dialyse péritonéale s’exprimeront avec d’autant plus d’acuité que la fonction rénale résiduelle s’amenuise avec le temps.
Des caractéristiques de perméabilité péritonéale et de corpulence propres à chaque patient découlent des règles de prescription strictement individuelle uniquement offertes par la DPA. Le recours à des cycles de plus courte durée au cours des phases nocturnes de la dialyse péritonéale continue cyclique (DPCC) ou de la dialyse péritonéale intermittente nocturne (DPIN) sont à même de promouvoir 1’ultrafiltration chez les patients présentant un péritoine hyperperméable.
Le recours au mode fluctuant de DPA, au cours duquel un débit élevé de dialysat au cours de la phase nocturne assure des échanges de rapidité optimale dans certains types de perméabilité, a été à l’origine d’ambitions thérapeutiques nouvelles pour la DPA à la fin des années 80.
Le prix prohibitif de cette stratégie de haut flux doit toutefois en faire réserver les indications à des situations ne comportant pas d’alternatives thérapeutiques satisfaisantes.
D’autres stratégies d’optimisation, telles que la dialyse péritonéale continue optimisée (DPCO), exploitant deux stases* diurnes de longue durée suivies d’une séquence nocturne d’une durée limitée à 9 heures, permettent d’atteindre la dose de dialyse souhaitable sous un volume très inférieur à celui de la dialyse péritonéale fluctuante. Elles représentent de ce point de vue une réelle possibilité de faire de la dialyse péritonéale, une véritable thérapie de suppléance rénale proposable à des patients anuriques.
ASSOCIATION D’UN PROGRAMME MANUEL DIURNE ET AUTOMATISÉ NOCTURNE
La plus récente création technologique dans le champ d’application de la DP est un dispositif très simple permettant un échange automatisé nocturne (Quantum PD), destiné à promouvoir l’efficacité de la dialyse grâce à l’association d’un programme manuel de DPCA diurne et d’un échange automatisé au milieu de la nuit. Ce dispositif est à l’origine de performances inégalables avec d’autres stratégies de DP chez les patients de perméabilité péritonéale inférieure à la moyenne. Mais il comporte l’inconvénient d’une double contrainte diurne et nocturne dont il conviendra d’évaluer la tolérance.
CONCLUSION
Les progrès technologiques dont bénéficie depuis 20 ans la dialyse péritonéale en ont fait actuellement une modalité d’épuration extrarénale susceptible d’être proposée en toute sécurité à un panel de plus en plus large de patients, en tenant compte de la spécificité de chacun, tant au plan médical, qu’en prenant en compte les conséquences sociales et individuelles d’une thérapie de substitution rénale.
LES SOLUTIONS DE DIALYSE PÉRITONÉALE
La composition du liquide de dialyse doit permettre la correction des désordres hydro-ioniques liés à l’insuffisance rénale chronique terminale.
En contact prolongé avec le péritoine, ce liquide ne devrait avoir aucun effet délétère sur les structures et cellules péritonéales.
Les liquides de dialyse sont fournis stériles, apyrogènes, à usage unique, en poche plastique souple de contenance variable (0,5 à 5L).
COMPOSITION STANDARD DU LIQUIDE DE DIALYSE PÉRITONÉALE
Sodium = concentration de 130 à 134 mmoles/L
En DPCA, les concentrations sont satisfaisantes, principalement lorsque persiste une fonction rénale résiduelle.
Potassium = concentration de 0 à 2 mmoles/L
Chez un adulte ayant une alimentation normale et une fonction rénale résiduelle, la concentration nulle en potassium assure une kaliémie normale. Le risque d’hypokaliémie doit faire envisager chez certains patients, une supplémentation orale ou l’utilisation d’une solution contenant 2 mmoles/L de potassium.
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