Chapitre 2 Chirurgie d’exérèse simple des tumeurs du sein

les tumorectomies

A. Fitoussi, F. Laki

INSTALLATION ET MATÉRIEL

Les patientes sont installées sur une table opératoire en décubitus dorsal, le plus souvent bras écartés. Toutes les zones d’appui doivent être protégées, en particulier les bras qui sont enveloppés dans des plaques de gel. La tête est fixée et, si on peut, la position assise doit être possible avec, au mieux, une table électrique. Cette installation peut permettre de mieux visualiser des éventuels défects ou tractions entraînés par l’intervention. Dès que cela est nécessaire, on mettra les deux seins dans le champ opératoire afin de pouvoir apprécier la forme du sein pendant le remodelage glandulaire.

Une boîte standard sera utilisée; on pourra y ajouter quelques instruments utiles :

– des écarteurs de Farabeuf court et profond, et écarteur de Hartman;

– des crochets, unique ou double;

– une pince de Museux délicate et une pince en cœur;

– des ciseaux de Maillot mousses et des ciseaux à peau;

– des pinces de Kocher, Christophe, Bengoléa;

– des pinces d’Adson à griffes, des pinces à disséquer et des pinces de Debacquet longues.

DESSINS PRÉOPÉRATOIRES

Les dessins préopératoires sont systématiquement effectués avant l’intervention, la patiente étant debout, sur un sein soumis à la pesanteur, à l’aide d’un marqueur indélébile (qui reste visible après badigeonnage).

INCISIONS

De multiples incisions ont été décrites; elles ne sont pas toutes utiles. Insistons sur les principales.

Incisions péri-aréolaires

Cette voie d’abord, à privilégier quand cela est possible, présente de multiples avantages :

– le peu de visibilité de la cicatrice;

– l’accès possible à tous les quadrants en tournant autour de l’aréole;

– la cicatrice qui entre dans la zone de prélèvement de la mammectomie si nécessaire;

– l’utilisation possible des techniques d’oncoplastie si nécessaire;

– la possibilité d’agrandir la voie d’abord par un trait de refend central ou distal de 1 à 2 cm;

– le faible risque de cicatrice chéloïde;

– l’intérêt esthétique évident.

Elle présente toutefois quelques inconvénients :

– longueur limitée de l’incision : de 3 à 8 cm selon la taille de l’aréole;

– nécessité fréquente de décollements importants lorsque les lésions sont à distance;

– hémostase rendue plus difficile en raison de ce trajet en « baïonnette »;

– difficultés à extraire des lésions volumineuses;

– remodelage glandulaire plus délicat (surtout pour les seins peu glandulaires).

L’incision péri-aréolaire demeure la meilleure voie d’abord lorsqu’elle est réalisable.

Incisions trans-aréolaires

Les incisions trans-aréolaires sont moins utilisées car, traversant les canaux, elles entraînent beaucoup plus de saignement.

Incisions dans le sillon sous-mammaire

Les incisions dans le sillon sous-mammaire (SSM) présentent de nombreux avantages :

– accès facile, après décollement de la glande mammaire du plan pectoral, à toute la face profonde de la glande, surtout dans les quadrants inférieurs;

– longueur de la cicatrice non limitée;

– bonne visibilité;

– pas de traversée de tout le massif glandulaire, ce qui limite le saignement;

– remodelage relativement facile, surtout pour les seins difficiles de petit volume;

– cicatrice relativement esthétique en cas de ptose.

Elles peuvent être très utiles pour des lésions profondes proches du pectoral, surtout pour les petits seins, afin d’éviter un remodelage glandulaire très difficile dans ce cas.

Ces incisions ont aussi des inconvénients :

– parfois inesthétiques, car épaisses, surtout sur les seins non ptosés;

– pouvant poser un problème en cas de reprise pour mammectomie;

– à risque de lymphocèle accru;

– avec cicatrice dans la zone de pression du soutien-gorge.

On doit éviter les 2 ou 3 cm les plus internes et externes, très visibles.

Incisions radiaires

Il s’agit de l’incision la plus simple à réaliser et, souvent, la plus proche de la zone à traiter. Elles sont fréquemment utilisées afin de simplifier l’acte opératoire. Il faut éviter de se rapprocher trop de l’aréole.

L’incision radiaire présente de nombreux avantages :

– accès direct sur la tumeur;

– longueur de la cicatrice non limitée et bonne visibilité;

– hémostase très facile car en regard;

– remodelage facile car direct;

– rentrant dans le tracé de mammectomie pour les incisions proches de l’union des quadrants internes ou externes.

Ainsi que des inconvénients :

– aspect inesthétique dans certains cas, car plus visible;

– très inesthétique et à éviter au niveau du décolleté (de 11 h à 3 h sur un sein droit);

– à éviter à l’union des quadrants inférieurs, car elle majore le risque de déformation postopératoire;

– ne rentrant pas toujours dans le tracé de mammectomie;

– attraction fréquente de la plaque aréolo-mamelonnaire vers la cicatrice après radiothérapie.

L’incision radiaire demeure très utile pour des exérèses larges, dans des seins graisseux, en cas de remodelage difficile, lorsque le problème esthétique importe peu.

Incisions arciformes

Les incisions circulaires peuvent être utiles dans certains cas d’exérèse très large sur des seins volumineux. On essaye de limiter au maximum leur indication, car elles présentent de nombreux inconvénients.

Elles présentent des avantages d’accès :

– accès direct sur la tumeur;

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