Chapitre 4 Chirurgie d’exérèse des ganglions

Pendant longtemps, le seul geste pratiqué était le curage axillaire. Il s’agissait d’une ablation de tous les ganglions des premier et deuxième étages du creux axillaire (cf.figure 1.4)entraînant des complications et des séquelles que nous connaissons tous et qui sont loin d’être négligeables (troubles sensitifs, douleurs résiduelles, lymphœdème du bras…). De nouvelles études ont permis de réduire, dans certains cas de cancer du sein peu étendu, l’étendue de ce curage en repérant les premiers relais ganglionnaires de la maladie. Grâce à cette technique, dite du « ganglion sentinelle », on a pu dans certains cas limiter ce geste axillaire au prélèvement de quelques ganglions et donc limiter les complications inhérentes aux prélèvements plus étendus.

CURAGE AXILLAIRE

Les limites anatomiques de l’aisselle ont été rappelées au chapitre 1.

L’incision est le plus souvent transversale, horizontale, légèrement arciforme dans un pli du creux axillaire à deux travers de doigt du sommet du creux axillaire. Elle ne dépasse pas le bord externe palpable du grand pectoral pour éviter les brides cutanées disgracieuses. Elle doit rester à distance du sommet de l’aisselle afin d’éviter les cicatrices rétractiles.

Certains utilisent des incisions verticale ou incurvée (lazy « S ») qui longent en arrière le bord externe du muscle pectoral (figure 4.1).

4.1 Incisions axillaires possibles : horizontale (la plus utilisée), verticale, en lazy « S ».

L’incision horizontale permet un abord direct du creux axillaire après ouverture de l’aponévrose clavi-pectoro-axillaire puis une dissection de la pyramide cellulograisseuse axillaire. Cette incision serait moins pourvoyeuse de brides axillaires rétractiles et est très esthétique.

Pour les tumeurs proches du sillon mammaire externe, une incision unique prolongée dans la continuité du pli mammaire externe est possible.

En cas de mastectomie, l’incision permet le plus souvent de réaliser facilement un curage axillaire même lorsqu’elle reste en dedans de la ligne axillaire antérieure.

En cas de traitement conservateur, une incision distincte sera réalisée. Elle doit rester à distance du sommet de l’aisselle afin d’éviter les cicatrices rétractiles. Pour les tumeurs très latérales du quadrant supéro-externe et du prolongement axillaire, le curage peut se faire par l’incision de mastectomie partielle. Celle-ci ne doit pas se prolonger dans le creux axillaire car elle entraîne des cicatrices rétractiles. Si le prolongement de la cicatrice dans le creux s’impose, il faut alors « casser » l’axe de l’incision et horizontaliser la partie axillaire de la cicatrice (cicatrice coudée).

Le curage axillaire doit respecter le nerf du dentelé antérieur, le nerf du grand dorsal et le pédicule vasculaire qui l’accompagne et, si possible, les premier et deuxième nerfs perforants intercostaux – mais la conservation des nerfs perforants n’est pas systématique. En cas de traitement conservateur, l’artère et la veine thoraciques latérales peuvent également être disséquées et réséquées (cf. figures 1.8 à 1.10 du chapitre 1 figure 1.8 figure 1.9 figure 1.10 de rappels anatomiques). Le curage axillaire emporte la lame ganglionnaire située sous la veine axillaire et celle située entre le nerf du dentelé antérieur (ou nerf thoracique long) et le pédicule vasculonerveux du grand dorsal; le curage emporte également le tissu cellulograisseux situé en dehors du pédicule du grand dorsal, sous la veine axillaire. L’espace de Rotter sera systématiquement exploré et prélevé si nécessaire. Le curage se termine systématiquement par une exploration digitale, en particulier au-dessus de la veine axillaire.

Selon les équipes, un drainage de type drain de Redon n° 10 est placé ou non. Dans notre institution, s’il est posé, il est alors laissé jusqu’à ce qu’il donne 30 ml à 50 ml ou moins et retiré au maximum à J7. La quantité de liquide recueilli est en rapport avec le geste opératoire, l’importance de cette dissection et, pour certains, avec l’utilisation du bistouri électrique ou la non-utilisation de système de lymphostase (clips).

L’alternative est le capitonnage aponévrotique, possible uniquement avec une incision cutanée transversale. Plusieurs techniques de capitonnage peuvent être utilisées : fermeture simple de l’aponévrose clavi-pectorale, éventuellement fixée au plan celluleux profond, ou fixation complète aux muscles en profondeur faisant disparaître tout espace mort – mais entraînant des douleurs et une sclérose non négligeable du creux axillaire sans bénéfice patent.

Les questions en rapport avec la nécessité ou non du drainage, sa durée, le capitonnage du creux ou non restent ouvertes.

Related posts:

en charge globale des patientes en vue d’une reconstruction mammaire d’exérèse totale du sein: les mammectomies locaux Lambeaux régionaux du sein de la plaque aréolo-mamelonnaire mammaire par prothèse ou expandeur

Stay updated, free articles. Join our Telegram channel

Join