Fractures avec un angle dièdre dont l’arête est plus ou moins verticale par rapport à la crête incisive

On constate une déviation latérale du nez, l’angulation apparaissant plus ou moins haute sur l’arête selon que le trait de fracture se termine sous l’auvent osseux ou cartilagineux. Simultanément, on peut remarquer un bombement du cartilage triangulaire «coincé» entre la cloison et l’orifice piriforme, et parfois un abaissement du seuil narinaire (figure 4-2).

4.2 Fracture septale verticale entraînant une latérodéviation du nez.

Angulations avec un angle dièdre dont l’arête est plus ou moins parallèle à la crête incisive

Dans certains cas, la fracture horizontale peut être muette sur le plan esthétique, mais lorsque l’angulation est importante, elle entraîne une perte de hauteur du septum dont la traduction esthétique est une ensellure au niveau du tiers moyen de l’arête nasale (figure 4-3A-E ). La correction devra se faire en restituant toute sa hauteur au septum. Un petit greffon modelant pourrait harmoniser le dorsum, mais il ne doit pas laisser l’angulation sous-jacente intacte.

4.3 Anatomie d’une ensellure : la fracture septale horizontale comme la plicature du rebord antérosupérieur entraînent une perte de hauteur du septum, responsable de l’ensellure.

Les fractures verticales et horizontales s’associent souvent. Elles forment alors un sommet de pyramide qui vient plus ou moins s’encastrer dans la tête du cornet inférieur; à cet endroit, la muqueuse est blanchâtre, tendue et prête à se déchirer. Ce sommet de pyramide peut parfois déformer l’orifice narinaire s’il est très antérieur (figure 4-4A,B ).

4.4 A. L’association d’une fracture verticale et horizontale entraîne la formation d’un sommet de pyramide pouvant déformer l’orifice narinaire. B. Cette superposition montre que le septum déformé peut occuper la quasi-totalité des deux fosses nasales.

Déformations liées aux fractures situées près des bords du cartilage septal

Il s’agit de fractures à angle extrêmement aigu réalisant parfois un véritable enroulement du cartilage.

Au niveau du rebord antéro-inférieur, cela se traduit en vue inférieure par une asymétrie narinaire et sur le profil par une ascension columellaire.

Au niveau du rebord antérosupérieur, la traduction esthétique est encore une ensellure (figure 4-3D). Le cartilage triangulaire chevauche le septum replié sur lui-même. Le défi consiste à déplier le septum pour lui rendre sa hauteur initiale.

Ces rhinoplasties d’«expansion» sont toujours plus difficiles à réaliser que les rhinoplasties de réduction. Bien entendu, tous ces traits de fracture peuvent se retrouver isolément, mais surtout rassemblés dans les nez traumatiques ou complexes (voir figure 4-4A,B).

Squelettisation

La dissection d’un septum fortement déformé est un temps particulièrement délicat, car toute déchirure peut conduire à un changement de la stratégie opératoire. Elle nécessite un excellent éclairage. Il faut donc mener ce décollement prudemment, en particulier au niveau des angulations.

Le décollement doit être sous-muco-périchondral en haut et sous-muco-périosté en bas. Pour cela, nous combinons la dissection extramuqueuse classique à l’approche dite «maxillapremaxilla» décrite par Cottle.

Ainsi, un premier décollement supérieur, sous-périchondral, est effectué de la face inférieure des cartilages triangulaires jusqu’aux angulations les plus basses, où il s’arrête afin de ne pas provoquer une déchirure.

Le deuxième décollement s’effectue, après avoir parfaitement isolé l’épine nasale antéro-inférieure, le long du plancher de la fosse nasale, en sous-périosté. C’est le fameux «plan magique» le long de la crête incisive. Le décolleur remonte ensuite vers les angulations septales, rejoignant peu à peu le décollement supérieur. Ce décollement effectué, le vaste lambeau est mucopériosté en bas, au niveau du plancher et de la crête incisive; il est mucopérichondral au niveau du septum cartilagineux (voir figures 2-26C et figures 2-29).