Lors du symposium SOFCOT consacré aux complications mécaniques des PTH, quatre stades ont été décrits de gravité croissante pour résumer les lésions acétabulaires à partir d’un cliché de face de la hanche [75]. La méthode d’établissement a reposé sur l’analyse critique de très nombreux cas cliniques, regroupés par similitude lésionnelle. Dans le stade I, le capital osseux est correct, les parois acétabulaires sont continentes. Il n’existe qu’un défect osseux minimum lié à l’ablation de la prothèse et du ciment. Dans le stade II, le cotyle est en continuité mais ses parois antérieures, supérieures et postérieures sont relativement fragiles voire pellucides. Il peut exister une perforation de l’arrière-fond. Le stade III se caractérise par la disparition de deux parois acétabulaires. Enfin, dans le stade IV, plus de deux parois ont disparu avec une fracture acétabulaire. Quatre types lésionnels sont donc au total décrits dans cette classification qui n’a pas subi à ce jour de modification. Elle est illustrée par quatre schémas uniquement vus de face et de qualité picturale très modeste (figure 1). Elle est essentiellement utilisée en France [6, 30, 35, 36, 48, 61, 73]. Elle a permis, en conclusion du symposium fondé sur des séries multicentriques étudiées rétrospectivement, de proposer pour chaque cas un type de reconstruction acétabulaire.

D’Antonio et plusieurs experts [13, 14 and 15] ont proposé, à partir d’un cliché de face, une classification des «anomalies acétabulaires», intégrant des lésions autres que celles secondaires aux altérations mécaniques : elle a été adoptée par l’Académie américaine d’orthopédie (AAOS). Elle est fondée sur la définition de pertes de substance osseuses segmentaires ou cavitaires : les premières correspondent à la disparition d’un volume pariétal cortico-spongieux alors que les pertes de substance cavitaires répondent à une perforation pariétale intraspongieux continant. Au stade I, un défect segmentaire périphérique intéresse une des parois ou l’arrière-fond acétabulaire. Dans le type II, c’est un défect cavitaire qui est présent en situation périphérique, supérieur, antérieur, postérieur ou central avec un mur médial qui reste cependant présent. Le type III correspond à un défect combiné segmentaire et cavitaire. Le type IV est caractérisé par une discontinuité pelvienne avec une perte de substance intéressant les deux colonnes. Le type V est une arthrodèse coxo-fémorale : il illustre le caractère complet de la classification qui ne s’adresse pas exclusivement aux descellements prothétiques. Un total de cinq stades comportant plusieurs types lésionnels est donc décrit.

Quelques schémas lésionnels modestement représentatifs en trois dimensions et illustrés par un exemple radiologique sont proposés ainsi qu’une stratégie diagnostique et de reconstruction tant pour les implants que pour la compensation des défects osseux (figure 2). Cette classification est largement utilisée dans la littérature anglo-saxonne, en particulier les termes de défects cavitaires et segmentaires [2, 6, 34, 47, 54, 60, 66, 69, 71].

Gross et al. [25, 26] ont proposé une classification qui est fortement suggérée par les constatations radiologiques préopératoires et définitivement établies à partir des découvertes peropératoires. Elle distingue deux types principaux en fonction de la continuité anatomique de la paroi acétabulaire. Dans le type I, dit continent ou en défect protrusif, les lésions sont cavitaires mais toutes les parois acétabulaires sont en continuité. Le type II se caractérise par une perte de substance responsable d’une discontinuité de paroi : dans le sous groupe IIA, elle se situe au niveau d’un rebord et de la paroi adjacente mais intéresse moins de 50 % de l’ensemble de l’acétabulum. Dans le sous-groupe II B, la perte de substance occupe plus de 50 % et siège sur une, voire deux colonnes. Ainsi, un total de trois types lésionnels est donc décrit par Gross illustrés par deux schémas de bonne qualité iconographique et proposés avec une stratégie de reconstruction (figure 3). Garbuz et al. [23], et plus récemment Gross [25], ont rapporté les résultats cliniques et radiologiques de plusieurs centaines reconstructions acétabulaires fondées sur ces trois types lésionnels avec un recul de plus de 5 ans, validant ainsi cette classification.

Dans les années 1990, Wayne Paprosky et al. [7, 56] ont proposé une classification en trois principaux stades des lésions acétabulaires constatées après descellement prothétique. Elle est fondée sur les constatations pré- et surtout peropératoires et s’appuie sur une expérience rétrospective de reconstruction acétabulaire [57, 59]. Dans le stade I, l’anneau acétabulaire osseux est intact sans ostéolyse ni perte de substance : la cavité acétabulaire présente un volume légèrement augmenté et quelques défects cavitaires qui ne franchissent pas l’os sous chondral. Le stade II – subdivisé en deux sous-groupes – se caractérise globalement par un défect supéro-médial, latéral ou central mais avec intégrité des colonnes antérieures et postérieures. Dans le sous-groupe IIA, la destruction osseuse est cavitaire supérieure mais le toit reste intact : la cavité acétabulaire est globalement ovalisée à grand axe vertical. Dans le stade IIB, l’anneau supérieur est absent et dans le stade IIC, on assiste à une destruction du mur médial. Le stade III comporte lui aussi deux sous-groupes et est caractérisé par un défect osseux sévère avec destruction de l’anneau et migration de plus de deux centimètres. Dans le stade IIIA, la perte de substance segmentaire de l’anneau se situe en position supérieure en raison d’une migration supéro-latérale de l’implant initial, mais un mur médial osseux est conservé. Dans le stade IIIB, on est en présence d’une lyse sévère du mur médial et de l’ischion secondaire à une migration supéro-médiale de l’implant qui intéresse de manière plus large le toit acétabulaire. Un total de six types lésionnels est donc décrit par Paprosky.

Le grand succès de cette classification repose en premier sur son iconographie largement distribuée par la société qui assurait la promotion des implants proposés pour la réparation de chaque stade lésionnel (The Solution System, De Puy). Les schémas en trois dimensions, double incidence dont une en coupe et en couleur, sont particulièrement didactiques et évocateurs de la problématique de réparation (figure 4); l’image d’un cotyle sain proposée permet une comparaison visuelle avec les différents stades. La classification de Paprosky n’a pas été modifiée dans les publications les plus récentes [56] et demeure largement utilisée [50, 68].

Plusieurs auteurs ont apprécié la validité et la reproductibilité des différentes classifications. Le parallélisme entre les défects prédits par le bilan radiologique préopératoire et les découvertes réelles exprime leur validité. La reproductibilité est la facilité entre observateur à s’accorder sur la classification ou pour le même observateur à redonner à deux examens séparés un score identique. Campbell et al. [9] ont conclu sur une faible reproductibilité des classifications de l’AAOS, de Paprosky et de Gross. La reproductibilité intra-observateur est satisfaisante uniquement pour les co-auteurs des classifications, faibles pour les autres qu’ils soient ou non expérimentés. Il en est de même de la reproductibilité inter-observateur. Davis et al. [17] aboutissent aux mêmes conclusions en testant un nombre plus important de dossiers par trois évaluateurs classant les pertes de substance selon Saleh et al. [67] : la concordance de stade n’a été obtenue que dans moins de 60 % des lectures radiologiques et dans 45 % des estimations peropératoires. Une troisième étude menée par Gozzard et al. [24] évaluant les classifications de l’AAOS et Paprosky aboutit à des conclusions similaires, la seule note positive reste la concordance entre les lésions radiologiques et peropératoires constatées dans la classification de Paprosky. Ainsi, la reproductibilité des classifications radiologiques apparaît-elle faible et par conséquence leur valeur prédictive. La pertinence de la technique radiologique utilisée est mise en cause par Roberston et al. [65] : en se fondant sur des coupes scanographiques préopératoires et des reconstructions en trois dimensions, la concordance inter-observateurs s’améliore nettement.