des pertes de substance pelvi-périnéales

Chapitre 29 Chirurgie des pertes de substance pelvi-périnéales



D. Gangloff


L’exérèse des tumeurs évoluées du périnée et du petit bassin impose parfois des sacrifices larges et mutilants, seuls garants d’un traitement curatif. La fermeture directe est souvent difficile voire impossible, en particulier après irradiation préalable. Cela impose le recours à des techniques de chirurgie réparatrice, et la connaissance des lambeaux utilisables dans cette région. Une approche concertée entre le chirurgien oncologue et le chirurgien plasticien permet de concilier les exigences d’une intervention carcinologique et d’une reconstruction peu morbide. En chirurgie secondaire, les fistules (souvent postradiques) peuvent également bénéficier des techniques de chirurgie plastique.




Indications : pertes de substance pelviennes après résection de tumeurs ou de nécroses radiques.


Techniques : greffes et lambeaux de reconstruction pelvienne.





Aspects pratiques


Codes CCAM: exérèses


– PDFA001 : exérèse de lésion fasciale et/ou sous-fasciale des tissus mous, sans dissection d’un gros tronc vasculaire ou nerveux. À l’exclusion de l’exérèse de lésion fasciale et/ou sous-fasciale des tissus mous de la racine d’un membre, du pli du coude ou du creux poplité (PDFA003), de la paume de la main (MJFA008), de la plante du pied (NJFA002), exérèse de tumeur de la paroi abdominale antérieure avec fermeture par suture, par abord direct (LMFA001, LMFA002);

– PDFA002 : exérèse de lésion fasciale et/ou sous-fasciale des tissus mous, avec dissection de gros tronc vasculaire et/ou nerveux. À l’exclusion de l’exérèse de lésion fasciale et/ou sousfasciale des tissus mous de la racine d’un membre, du pli du coude ou du creux poplité (PDFA003).

Codes CCAM : lambeaux


– QZMA001 : réparation de perte de substance par lambeau local ou régional muqueux, cutané ou fascio-cutané, à pédicule vasculo-nerveux non individualisé ou non individualisable (lambeau «au hasard»), en dehors de l’extrémité céphalique. Plastie d’avancement, de rotation, de transposition, plastie en Z, en LLL, en W, en H, en V-Y, en dehors de l’extrémité céphalique. À l’exclusion de : au cours d’une intervention sur la main ou sur un pli de flexion;

– QZMA004 : réparation de perte de substance par lambeau local ou régional cutané, fascial, fascio-cutané, septo-cutané, musculaire ou musculo-cutané, à pédicule vasculaire ou vasculo-nerveux anatomique, en dehors de l’extrémité céphalique;

– QZMA005 : réparation de perte de substance par lambeau local ou régional cutané, fascio-cutané ou ostéo-cutané, à pédicule vasculaire ou vasculo-nerveux anatomique, disséqué en îlot;

– QZMA007 : réparation de perte de substance par lambeau local ou régional musculaire ou musculo-cutané, à pédicule vasculaire ou vasculo-nerveux anatomique, disséqué en îlot;

– QZMA003 : réparation de perte de substance par lambeau à distance cutané, fascio-cutané ou musculo-cutané, à pédicule transitoire;

– QZMA009 : réparation de perte de substance par lambeau à distance cutané, fascio-cutané, musculaire, musculo-cutané ou ostéo-musculo-cutané, à pédicule définitif.

Actes pris en charge.


Anesthésie générale.



PRINCIPE


Il faut déterminer le plus précisément possible la situation et la taille du défect résultant d’une exérèse carcinologiquement satisfaisante et la nature des organes qui devront être sacrifiés. L’examen clinique et l’imagerie médicale prennent à ce stade toute leur importance.


D’autres éléments vont influencer le mode de reconstruction tels que : l’âge, l’état général du patient, les antécédents chirurgicaux, la nécessité de réaliser des stomies digestives ou urinaires.


Il est alors possible de choisir une méthode de reconstruction, en gardant à l’esprit qu’elle ne doit pas induire de morbidité excessive sans motivation fonctionnelle.



TECHNIQUES


Les techniques de recouvrement font appel aux lambeaux locorégionaux pour les pertes de substance cutanées strictes; les techniques de comblement par lambeaux à distance sont nécessaires pour traiter les défects profonds ou trophiques. Les lambeaux sont seuls capables de couvrir une zone dévascularisée, rapidement et sans rétraction. De plus, ils sont irremplaçables en zone d’appui, en apportant leur trophicité et leur sensibilité.



Lambeaux cutanés et fascio-cutanés locorégionaux de couverture : pertes de substance cutanées


La reconstruction de la région périnéale se fait grâce à des lambeaux locaux issus du périnée, de la cuisse et de la paroi abdominale. Ces lambeaux offrent la possibilité de couvrir des pertes de substance petites à moyennes, essentiellement après vulvectomies. En prélèvement bilatéral, ils sont utilisés en reconstruction vaginale :


– lambeau en pétale de lotus;

– lambeau fascio-cutané de la racine interne de la cuisse;

– lambeau inguinal


Lambeau en pétale de lotus


Ce lambeau est fondé sur les premières perforantes cutanées issues de la terminaison de l’artère pudendale interne et de l’artère périnéale. Il existe 3 à 5 de ces perforantes dans les 6 cm compris entre le bord médial du muscle grand fessier et la vulve (figure 29.1)


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29.1 Lambeau en pétale de lotus et lambeau fasciocutané de la racine interne de la cuisse.


Le sillon fessier est dessiné en préopératoire sur le patient debout. Le dessin du lambeau est centré sur le sillon fessier, de forme ovale et de dimensions adaptées à la perte de substance.


Il est possible d’obtenir une surface cutanée de 7×15 cm. La palette cutanée doit impérativement inclure le triangle formé par la tubérosité ischiatique, l’anus et l’orifice du vagin.


Le lambeau est levé de dehors en dedans, en emportant l’aponévrose du muscle grand fessier. La rotation du lambeau peut s’effectuer soit vers la région antérieure pour couvrir une perte de substance vulvo-vaginale, soit vers la région postérieure pour reconstruire la région péri-anale.


L’intérêt principal de ce lambeau est d’être pédiculé sur une artère située hors de la zone du curage ganglionnaire inguinal, habituellement nécessaire en chirurgie carcinologique.Cependant, il est possible de léser celle-ci lors du temps d’exérèse postérieure.


C’est l’indication de choix de couverture après vulvectomie (figure 29.2)


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29.2 Lambeau en pétale de lotus : cas clinique.



Lambeau fascio-cutané de la racine interne de la cuisse


C’est un lambeau fascio-cutané levé à la face interne de la cuisse, en regard du corps musculaire du droit interne. Le dessin de ce lambeau est identique à celui également utilisé en reconstruction vulvaire, appelé lambeau musculo-cutané V-Y de droit interne (short gracilis cutaneous flap) (voir figure 29.1). Sa forme bilatérale est utilisée en reconstruction vaginale mais son utilisation en couverture cutanée est également décrite.


Le pédicule vasculaire de ce lambeau n’est pas unique mais plutôt constitué en plexus vasculaire sus-aponévrotique, situé sur les 5 premiers centimètres de la racine de la cuisse.


Le lambeau est dessiné à la partie proximale de la face interne de la cuisse, centré sur la loge musculaire interne (entre le long et le grand adducteur). Une ligne reliant le tubercule du pubis et le ramus de l’ischion est tracée, puis une deuxième ligne parallèle à celle-ci est dessinée 5 cm plus distalement. L’intervalle entre ces 2 lignes figure la zone d’émergence des pédicules.


Un lambeau vertical triangulaire de 20 cm de long sur 9 cm de large est dessiné en situant sa base au niveau de la 1re ligne, la pointe du lambeau pouvant se situer au tiers moyen de la cuisse.


La levée du lambeau s’effectue de distal en proximal en sous-aponévrotique. La dissection est interrompue lorsque les 5 derniers centimètres sont atteints; seule la peau est incisée afin de permettre la mobilisation, soit en V-Y, soit en rotation.


La veine saphène ne doit pas être incluse dans le prélèvement.


Le point pivot est situé au bord supérieur du lambeau, avec un angle de rotation d’environ 90°. L’avancement peut également être obtenu en V-Y.


Sa palette cutanée peut atteindre 9×20 cm. Il peut être utilisé en bilatéral dans les grandes résections (figure 29.3).


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29.3 Lambeau fascio-cutané de la racine interne de la cuisse.

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Apr 27, 2017 | Posted by in CHIRURGIE | Comments Off on des pertes de substance pelvi-périnéales

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