Chapitre 2 Revascularisations des membres inférieurs
ANGIOPLASTIES PERCUTANÉES
Ponction percutanée rétrograde de l’artère fémorale commune
La procédure est ascendante. Les opérateurs sont plaçés à droite du patient, l’amplificateur de brillance à gauche (figure 2-1)
Le seul repère fiable est la branche horizontale du pubis, qui marque l’extrémité supérieure de l’artère fémorale commune. En effet, le pli cutané inguinal est situé sous l’arcade crurale et correspond le plus souvent à la bifurcation fémorale. L’artère est facilement palpée en dehors de l’épine pubienne en la faisant rouler sous les doigts, qu’elle soit pulsatile ou non (figure 2-2). La ponction de l’artère est attestée par l’issue d’une goutte de sang dans le cathéter de ponction, qui est alors poussé de manière à être transfixiant. Son retrait progressif laisse apparaître un jet franc autorisant seul le passage du guide hydrophile 0,035 qui doit monter sans aucune résistance. Le repérage sous amplificateur de brillance permet de naviguer le plus haut possible jusqu’au niveau de l’aorte thoracique descendante (figure 2-3). Un introducteur de 5 ou 6 French est alors mis en place sur le guide après avoir élargi au bistouri le point de ponction cutanée (figure 2-4).
Après héparinisation générale, l’introducteur est rincé avec du sérum hépariné.
Angioplastie percutanée de l’aorte sous-rénale (figure 2-5)
Les deux artères fémorales communes sont ponctionnées. Par un des deux abords, une sonde queue-de-cochon graduée est mise en place en juxtarénal (figure 2-6a)
Si la sténose est très serrée, une prédilatation peut être réalisée avec un ballon de petit calibre (figure 2-6b).
Quoi qu’il en soit, il est préférable de larguer l’endoprothèse d’emblée (figure 2-6c), l’angioplastie étant alors protégée par l’endoprothèse. Nous utilisons des endoprothèses auto-expansibles qui sont adaptables à la morphologie de l’aorte et à ses variations de diamètre. L’endoprothèse peut être surdimensionnée pour augmenter la force radiale, mais jamais le ballon de façon à éviter une rupture.
Le diamètre de l’endoprothèse est au mieux choisi en mesurant le diamètre du chenal circulant en amont et en aval de la sténose sur l’angioscanner. Après largage de l’endoprothèse (qu’il y ait eu ou non une prédilatation), une première angioplastie est réalisée avec un ballon sousdimensionné, permettant de calibrer précisément le chenal circulant. Une seconde angioplastie est alors réalisée avec le ballon adapté au millimètre près (figure 2-6d). Ceci permet une dilatation progressive et évite une surdilatation de l’aorte et une rupture éventuelle.
Angioplastie percutanée de la bifurcation aorto-bi-iliaque
Les deux artères fémorales communes sont ponctionnées et deux introducteurs de 6 French sont mis en place. Les deux guides hydrophiles 0,035 sont positionnés assez haut dans l’aorte thoracique descendante (figure 2-7a).
- – sous-intimale avec une sonde droite ou angulée 5 French et un guide hydrophile 0,035 extrémité en J ;
- – centrale avec une sonde droite et l’extrémité rigide d’un guide hydrophile 0,035.
Après franchissement de l’oblitération par le guide, la sonde est poussée au-delà et une injection de produit de contraste permet de vérifier qu’elle se situe bien dans la lumière aortique et non pas dans un plan de dissection (figure 2-8).
On réalise une aortographie de repérage avec une sonde queue-de-cochon 5 French positionnée dans l’aorte sous-rénale terminale (volume 20 à 30 mL, débit 30 mL/seconde). On débute par une angioplastie en kissing avec deux ballons, de 7 ou 8 mm de diamètre, inflatés simultanément (figure 2-7b).
Nous utilisons des endoprothèses auto-expansibles qui s’adaptent mieux à la morphologie de la bifurcation aortique (variation de calibre, angulations…). On achemine les deux endoprothèses et elles sont larguées simultanément à cheval sur l’aorte terminale et les iliaques primitives. Le déploiement dans l’aorte est plus ou moins haut selon l’étendue des lésions athéromateuses (figure 2-7c). Il est complété par une nouvelle inflation en kissing des deux premiers ballons ou de deux ballons de diamètre supérieur mieux adaptés.
Angioplastie percutanée iliaque primitive
Si la sténose est proche de l’ostium, l’angioplastie est faite en kissing. Les deux artères fémorales communes sont ponctionnées, et une sonde queue-de-cochon est mise en place du côté controlatéral. L’angioplastie est réalisée comme cela a été décrit précédemment (figure 2-11 a et b).
L’endoprothèse auto-expansible est alors larguée à l’ostium de l’iliaque primitive (figure 2-11c) et son déploiement est éventuellement complété par une nouvelle angioplastie en kissing.
Si la sténose est distante de l’ostium, seule la ponction homolatérale est nécessaire, et l’injection de produit de contraste est faite directement par l’introducteur à la main ou par un injecteur (figure 2-12a).
On débute par l’inflation du ballon adapté (figure 2-12b). L’endoprothèse est ensuite larguée (figure 2-12c) et son déploiement est éventuellement complété par l’inflation du même ballon ou d’un ballon d’un diamètre supérieur.
Angioplastie percutanée iliaque externe
Si la sténose est distante de l’artère fémorale commune, une ponction homolatérale est suffisante. L’injection de contraste se fait à la main par l’introducteur. Le reste de la procédure est identique (figures 2-14).
Si la sténose est proche de l’artère fémorale commune, un abord controlatéral s’avère nécessaire pour des raisons évidentes. L’artère fémorale commune controlatérale est ponctionnée et un guide hydrophile 0,035 long (260 cm) est positionné dans l’axe iliaque. Le cathétérisme de l’axe iliaque controlatéral se fait avec une sonde profilée adaptée, le guide hydrophile étant poussé le plus loin possible dans l’axe fémoropoplité controlatéral (figure 2-16a). On réalise un échange de guide par la même sonde ou par une sonde plus souple de type vertébral 4 ou 5 French, poussée le plus loin possible dans l’axe fémoropoplité controlatéral pour avoir le meilleur appui possible (figure 2-16b) ; en effet, le passage du guide hyper-rigide 0,035 exerce une poussée ascendante importante qui peut « déloger » le guide (figure 2-16b).
Sur ce guide hyper-rigide, on peut alors faire l’échange d’introducteur pour mettre en place un introducteur de type controlatéral armé 6 French dont l’extrémité distale (radio-opaque) est positionnée juste en amont de la sténose (figure 2-16c). On peut alors conserver le guide hyper-rigide ou changer de nouveau de guide et remettre en place le guide hydrophile 0,035, mais ceci oblige à retraverser la lésion et l’axe fémoropoplité.
Angioplastie percutanée iliaque interne
Un abord controlatéral est réalisé. L’extrémité distale de l’introducteur armé controlatéral est positionnée juste en amont de la bifurcation iliaque primitive. Le cathétérisme de l’iliaque interne est fait avec une sonde sélective de type vertébral 4 ou 5 French et un guide hydrophile 0,035 est poussé le plus loin possible dans une des branches de division de l’artère iliaque interne, en règle l’artère fessière (figure 2-18a). La sonde vertébrale est poussée à son tour sur le guide à travers la sténose. On réalise alors un échange de guide pour mettre en place, à travers la sonde vertébrale, un guide rigide ou très rigide 0,035 ou 0,014.
L’introducteur peut être poussé un peu plus, jusqu’à l’ostium de l’iliaque interne. Dans cette localisation, nous utilisons des endoprothèses expansibles sur ballon, dont le largage est plus précis avec des cathéters monorails (figure 2-18b). On peut soit réaliser une angioplastie première, soit larguer d’emblée l’endoprothèse.
Angioplastie percutanée fémorale superficielle
Ponction percutanée antérograde de l’artère fémorale commune
La procédure est descendante. Les opérateurs sont placés à gauche du patient, l’amplificateur de brillance à droite (figure 2-19).
Le repère est la branche horizontale du pubis. La ponction cutanée est faite en amont de l’arcade crurale, dans la paroi abdominale pour permettre la ponction de l’artère fémorale commune (figure 2-20). En général, le guide prend spontanément la direction de l’artère fémorale superficielle. En cas de difficulté, une cartographie par le cathéter de ponction permet de repérer la bifurcation de l’artère fémorale commune et l’origine de l’artère fémorale superficielle. L’introducteur est alors mis en place (figure 2-21)
Angioplastie d’une artère perméable
Le cathétérisme de l’artère fémorale superficielle est fait avec un guide hydrophile 0,035 long (260 cm). Le guide traverse la lésion et après une artériographie des axes de jambe, son extrémité distale est positionnée au niveau de l’extrémité distale d’un axe de jambe (figure 2-22a). Ceci permet de caler le guide en distalité et d’éviter sa sortie intempestive de la zone sténosée lors des manœuvres.
Les lésions athéromateuses de l’artère fémorale superficielle peuvent être courtes, mais elles sont très souvent longues, ponctuées de sténoses plus serrées. Dans ce cas, l’angioplastie ne se limite pas au territoire le plus sténosé, mais doit intéresser tout le segment artériel qu’il faut véritablement recalibrer. Dans cette localisation, des ballons longs pouvant aller jusqu’à 120 mm (voire plus) sont particulièrement indiqués (figure 2-22b). Surtout, les ballons ne doivent pas être surdimensionnés en diamètre au millimètre près, au risque de disséquer la paroi artérielle. Quelle que soit la longueur du segment dilaté, les extrémités de l’endoprothèse doivent s’implanter en zones non ou peu sténosées. C’est la raison pour laquelle de longues endoprothèses sont le plus souvent nécessaires. On peut ainsi être amené à implanter deux voire trois endoprothèses, que l’on peut, contrairement aux ballons, surdimensionner de 1 mm de façon à augmenter leur force radiale. Il est impératif de disposer en amont d’un ostium et des premiers centimètres de l’artère fémorale superficielle non sténosés. Afin d’éviter une torsion d’une endoprothèse trop longue sur son axe, nous n’utilisons pas d’endoprothèses de longueur supérieure à 120 mm (figure 2-22c). Après largage d’une ou de plusieurs endoprothèses, un nouveau recalibrage est réalisé avec un ballon de diamètre adapté.
Recanalisation et angioplastie d’une artère oblitérée
Recanalisation sous-intimale
La recanalisation sous-intimale est faite avec une sonde droite ou une sonde vertébrale 4 French et un guide hydrophile 0,035 en J extrémité recourbée. Le trajet est suivi sous cartographie en restant dans l’axe de l’artère. Après franchissement de la zone oblitérée par le guide, on apprécie en général aisément s’il se situe bien dans la lumière artérielle (figure 2-25)et cf. figure 2-8a). On peut alors faire descendre la sonde sur le guide et réaliser une injection de produit de contraste qui confirme que l’on n’est pas dans un plan de dissection.
Une cartographie permet alors de poursuivre la navigation et de descendre le guide dans l’extrémité distale d’un axe de jambe (cf. figure 2-8d).
Angioplasties percutanées simultanées iliaque et fémorale superficielle
Lorsqu’il existe des sténoses associées iliaque et fémorale superficielle, un abord controlatéral permet de les dilater simultanément de manière étagée (figure 2-27).
PONTAGES
Pontage à partir de l’aorte
Abord du trépied fémoral
Il se fait par une voie verticale transganglionnaire du trigone fémoral. Les repères pour l’incision sont la branche horizontale du pubis et l’artère fémorale commune (en dehors de l’épine pubienne) que l’on fait rouler sous les doigts. L’incision cutanée est centrée sur l’axe artériel, débute en haut un peu au-dessus du niveau de la branche horizontale du pubis et s’étend vers le bas sur 6 à 7 cm en moyenne (figure 2-28a). Les berges cutanées sont mises en tension par l’opérateur et l’aide ; le plan sous-cutané et la plaque ganglionnaire sont fendus au bistouri froid jusqu’à l’artère sans aucun décollement de façon à réaliser une véritable tranchée. Pendant ce temps, la palpation de l’artère fémorale commune par la pulpe des doigts de l’autre main permet de repérer en permanence l’axe de l’artère et d’éviter un décollement (figure 2-28b). Lorsque l’artère fémorale commune est exposée, l’écarteur de Beckman est mis en place et le trépied fémoral est contrôlé (figure 2-28c). La désinsertion de l’arcade crurale en dehors permet de contrôler une bifurcation haute et/ou l’artère iliaque externe distale.
Pontage aorto-bi-fémoral par mini-lombotomie antérieure extrapéritonéale
Les repères de l’incision abdominale sont l’ombilic, le rebord chondrocostal gauche et le bord externe du muscle droit de l’abdomen gauche. L’incision cutanée est oblique en S italique débutant verticalement, au bord externe du droit juste sous le niveau de l’ombilic et se terminant en arrière sous le rebord costal (figure 2-29a). Si l’écart entre la projection horizontale de l’ombilic et le rebord costal est trop court, l’incision, plus horizontale, se recourbe en arrière entre la 10e et la 11e côte, ou entre la 11e et la 12e côte de façon à assurer une ouverture satisfaisante (figure 2-29b).
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