Chapitre 8 Indications des implants et des greffes osseuses à visée implantaire

Il est établi que la durée de vie des implants ostéo-intégrés, mis en place dans des conditions favorables, avoisine une période de 20 ans [1]. L’indication la plus représentative à longtemps été appliquée pour la rétention des prothèses amovibles dans les édentements totaux maxillaires et mandibulaires [2]. Il ne subsiste plus aucun doute aujourd’hui quant à l’amélioration de l’efficacité masticatoire et de la qualité de vie des patients, dès lors que deux implants mandibulaires stabilisent une prothèse complète amovible [3]. L’édentement unitaire est également une des indications la plus fréquente pour éviter d’endommager les dents voisines par la réalisation d’une prothèse fixée classique [4, 5].

Une meilleure compréhension du processus d’ostéo-intégration [6], de la cicatrisation tissulaire périimplantaire [7], des principes biomécaniques [8], des états de surfaces et de leurs influences sur l’ostéo-intégration [9] concourt depuis l’avènement des implants à diversifier les indications.

Les chapitres précédents ont précisé les bases générales d’une indication implantaire fondée sur [10] :

– les facteurs médicaux et psychologiques ;

– l’état des tissus parodontaux ;

– le respect des principes occlusaux ;

– le volume osseux disponible, qui tient compte des obstacles anatomiques, vérifiés par les examens radiologiques.

Ces données respectées, la thérapeutique implantaire est indiquée avec des résultats indiscutables dans de nombreuses situations cliniques.

Principales indications des implants

Édentement total

Stabilisation des prothèses amovibles

Les prothèses amovibles totales, pour lesquelles les implants participent à la rétention, constituent une solution thérapeutique classique et fiable avec une satisfaction immédiate des patients.

La stabilisation par implant(s) d’une prothèse amovible est décidée quand :

– un échec avec une prothèse totale traditionnelle est constaté (difficulté concernant l’esthétique, la phonétique, le confort, la fonction) [11] ;

– le volume osseux disponible autorise une mise en place d’implant(s) seulement en région antérieure maxillaire ou mandibulaire ;

– le temps de traitement doit être raccourci (personne âgée avec des difficultés de déplacement notamment) [12] ;

– les greffes osseuses sont contre-indiquées [13] ;

– les considérations financières l’exigent.

Plusieurs conceptions de traitements sont possibles pour stabiliser une prothèse amovible.

Stabilisation d’une prothèse amovible mandibulaire par deux attachements sphériques vissés sur deux implants

Les attachements sphériques représentent l’alternative la plus simple et la moins onéreuse pour stabiliser une prothèse amovible mandibulaire (figures 1 à 6).

Deux implants sont placés en zone parasymphysaire, le plus souvent en région canine. Il est admis que la distance interimplants influe sur la rétention de la prothèse, un intervalle prévisible moyen de 23 mm entre les deux implants apporte les résultats les plus performants [14].

Le volume osseux disponible suppose une insertion parallèle des deux implants. Une angulation des implants supérieure à 10 degrés provoque une difficulté d’insertion de la prothèse et une usure prématurée des parties femelles [15].

La mise en charge immédiate est une option de traitement avec un pronostic très favorable sur le plan de la stabilité de la reconstruction et du confort instantanément ressenti par le patient [15].

Choix du système d’attachement

Figure 5 Plusieurs options d’attachements sont disponibles. Ces attachements sphériques doivent être suffisamment rétentifs et l’espace prothétique nécessite un minimum de 7 mm et une largeur de 5 mm.

Figure 6 La partie femelle dans l’intrados prothétique peut être positionnée au fauteuil ou au laboratoire.

Remarque : les cas cliniques précédents avec les impératifs qui leurs sont liés démontrent qu’il est judicieux de planifier le modèle d’attachement dès le stade du bilan pré-implantaire pour l’adapter au cas clinique.

Stabilisation d’une prothèse amovible par une barre de conjonction

Deux à cinq implants situés le plus souvent en région antérieure maxillaire ou mandibulaire assurent la connexion d’une barre de conjonction et contribuent à la rétention complémentaire d’une prothèse amovible [16].

Les conditions nécessaires pour réaliser une barre de conjonction associée à une prothèse de recouvrement tiennent compte de nombreux facteurs :

– le nombre d’implants (deux à cinq implants), leur position et leur distribution influent sur les charges occlusales qui demeurent un des facteurs les plus importants de ces réalisations implantoportées :

– si le nombre d’implants augmente, le stress transmis par les forces masticatoires diminue [17],

– le nombre d’implants permet de réduire la longueur d’un cantilever ou de l’éviter, ce qui limite le dévissage de la barre,

– deux à trois cavaliers situés dans l’intrados prothétique assurent une rétention de la prothèse équivalente à une force de 10 à 15 newton [18] ;

– différentes conceptions de forme et de structure sont cliniquement éprouvées pour réaliser une barre de conjonction. Le débat reste cependant ouvert sur la configuration apportant la meilleure distribution des charges occlusales [19]. Le modèle de la barre tient compte de l’axe de rotation de la prothèse :

– lorsque la charge occlusale est postérieure à l’axe de rotation de la prothèse, cette dernière pivote vers le haut,

– si la charge occlusale est antérieure à l’axe de rotation de la prothèse, le mouvement de bascule s’effectue vers la muqueuse et, selon son épaisseur, les charges occlusales sont modérées ou transmises sur la crête osseuse alvéolaire [20] (figures 7 à 15) ;

– distribution des implants et choix des cavaliers : le plan de traitement doit anticiper l’emplacement d’un ou plusieurs cavaliers lorsqu’ils participent à la rétention de la prothèse. La longueur du cavalier se mesure et l’espace entre les implants, supports des piliers de la barre de conjonction, est étudié pour être légèrement supérieur à la longueur du cavalier. La longueur requise pour une action efficace du cavalier se situe entre 4 et 5 mm pour les cavaliers les plus courts [21] (figures 16 à 18).

Quelques exemples de barres de conjonction

Figure 7 Quatre implants sont situés en région antérieure mandibulaire.

Figure 8 Une barre coulée à section ronde de type Ackermann est vissée sur les implants pour réaliser une prothèse à appui mixte muqueux et implantaire. La rétention est assurée par des cavaliers et des attachements sphériques. Les cantilevers évitent un appui muqueux de la prothèse au niveau des émergences mentonnières situées sur la crête.

Figure 9 Prothèse définitive.

Figure 10 Deux implants supportent une barre à parois parallèles juxtamuqueuse.

Figure 11 La rétention secondaire de la prothèse est assurée par deux cavaliers en plastique dont l’inconvénient majeur réside dans l’usure avec une perte de leurs capacités rétentives.

Figure 12 La prothèse de recouvrement repose sur une barre rectiligne qui occupe un volume important au sein de l’intrados. Cette conception de barre facilite la rotation de la prothèse.

Figure 13 Barre de conjonction à section ovalaire au maxillaire supérieur.

Figure 14 La rétention est assurée par trois cavaliers métalliques pouvant être activés : la prothèse n’a plus d’axe de rotation et devient essentiellement implantoportée.

Figure 15 La prothèse définitive est légèrement dégagée mais recouvre le palais pour compenser les mouvements de torsion : ces mouvements de torsion occasionnent des fractures de la prothèse.

Figure 16 La mesure du cavalier (4 mm dans ce cas clinique) est transmise au praticien qui réalise la planification des implants pour qu’il procède à un espacement suffisant.

Figure 17 8 mm de distance de centre à centre entre les deux implants sont ménagés. Cette distance intègre l’épaisseur des piliers de la barre qui est inférieure à l’épaisseur du pilier de cicatrisation.

Figure 18 Deux cavaliers de 4 mm et un cavalier long central sont planifiés pour assurer la rétention prothétique.

Points Clés

• Une prothèse de recouvrement sur barre de conjonction nécessite une distance interarcade compatible avec la hauteur de la barre. La dimension verticale d’occlusion est à déterminer au préalable, s’agissant de patients édentés totaux qui ont subi une déformation progressive des rapports mandibulocrâniens. Peu d’études traitent de la maintenance et de l’hygiène des barres de conjonction [22]. Une barre située au-dessus de la muqueuse facilite l’hygiène et la maintenance, toutefois le patient doit s’astreindre à des visites régulières de contrôle.

• Les publications relatives aux barres de conjonction sont nombreuses mais ne reposent pas sur des données scientifiques à long terme en raison des différents systèmes disponibles et de la spécificité de chaque cas clinique.

• L’expérience du praticien qui place les implants associée à celle du praticien qui réalise la prothèse lorsqu’ils sont différents, et l’étroite collaboration avec le laboratoire réalisant la prothèse sont des facteurs essentiels de ces réalisations implantoportées.

Stabilisation d’une prothèse amovible par une double barre d’ancrage

Les barres d’ancrage sont des barres coulées, fraisées, de forme rectangulaire et vissées sur quatre ou cinq implants répondant à l’infrastructure de la reconstruction. La suprastructure est incorporée dans l’intrados prothétique.

Les doubles barres procurent un ancrage rigide pour la prothèse amovible [23]. La rétention, la sustentation et la stabilisation sont assurées par le système implantaire [24].

Les doubles barres sont indiquées chez les patients rejetant l’idée d’un recouvrement palatin par la prothèse, mais aussi à la mandibule oú elles représentent une alternative aux barres de conjonction par l’impressionnante stabilité et le confort prothétique qu’elles apportent (figures 19 à 21).

Prothèses fixées sur implants

Prothèses télescopiques sur implants

La solidarisation de cinq piliers supra-implantaires par une infrastructure transvissée sur les piliers rend possible la réalisation d’une prothèse télescopique scellée sur l’infrastructure et assure le même taux de succès que les prothèses sur barre de conjonction [25] (figures 22 à 25).

Cinq implants sont programmés pour être placés en région mandibulaire antérieure en avant des émergences du nerf mentonnier avec les impératifs suivants :

– prise de la dimension verticale d’occlusion et modèles d’étude montés sur articulateurs ;

– nécessité d’une étude préprothétique avec une simulation à la cire ajoutée ;

– évaluation de l’extension prothétique. Sans données actuelles sur la longueur maximale de l’extension, nous nous référons aux principes de base énoncés par Rangert pour les reconstructions télescopiques vissées sur implants, cette longueur correspondant à la distance antéropostérieure des implants multipliée par 1,5 [26] ;

– choix d’un système implantaire possédant des piliers coniques pour faciliter l’insertion d’une infrastructure vissée, comparable à une armature de bridge. Une légère erreur d’angulation des implants peut être compensée par l’utilisation de piliers coniques ;

– des couronnes céramométaliques reliées sont scellées sur l’infrastructure avec une parfaite stabilité à 5 ans. Des résultats similaires sont retrouvés dans les premières publications traitant de ce concept récent [27].

Prothèse fixée implantoportée

Chez un édenté total, la préférence prothétique est une reconstruction implantoportée fixe lorsque le volume osseux disponible et les conditions économiques le permettent.

Efficacité masticatoire : la fonction masticatoire est complètement rétablie et, bien que les études comparatives soient peu nombreuses entre tous les types de prothèses complètes sur implants en raison d’une méthodologie difficile à mettre en œuvre, un avantage significatif sur l’efficacité masticatoire est constaté en faveur des prothèses fixées implantoportées [28].

Satisfaction des patients sur le résultat esthétique : différentes techniques de simulations sur modèles d’étude ou à partir d’une prothèse provisoire aboutissent à un résultat esthétique satisfaisant [29].

Rôle de la prothèse provisoire : nécessaire pour que le patient édenté retrouve une vie sociale (cf. chapitre 2), la prothèse provisoire évalue l’esthétique, la phonétique et la fonction masticatoire en maintenant la dimension verticale d’occlusion. Cette prothèse, indispensable à réaliser avant le début du traitement, sert de référence jusqu’à la reconstruction définitive. Elle est assimilée à un outil de communication entre les différents acteurs : chirurgien, praticien réalisant l’acte prothétique, technicien de laboratoire et patient [30].

Prothèse complexe : le nombre d’implants (dix à douze au maxillaire et huit à dix à la mandibule) rend le traitement plus complexe. La répartition des implants doit faciliter l’hygiène, la maintenance et la préservation des tissus mous péri-implantaires. Pour des implants de diamètre standard (4 mm), un espace de 7 mm de centre à centre est requis entre deux implants. Idéalement, les sites implantaires à choisir pour la fiabilité du traitement sont les emplacements des incisives centrales des canines des deuxièmes prémolaires et des premières molaires (figures 26 à 29).

Édentement unitaire

Une revue actuelle de la littérature démontre que l’introduction de la thérapeutique implantaire appliquée au remplacement de la dent unitaire est associée à une évolution des pratiques en chirurgie dentaire : il en résulte une diminution des bridges de trois éléments ainsi que des couronnes sur dent unitaire et une augmentation des patients adressés pour des réhabilitations implantoportées [31]. L’approche thérapeutique pluridisciplinaire (ouverture des espaces par le biais de traitements orthodontiques, réaménagement des tissus mous, etc.) a été déterminante pour solutionner le défi esthétique [32].

Les épisodes traumatiques, les anomalies du développement, les fractures radiculaires ou coronaires basses, les échecs de traitements conservateurs, les actes iatrogènes sont les indications principales de l’implant unitaire.

Remarque : la liaison d’un implant avec des dents naturelles pour réaliser un bridge reste une indication controversée.

Cette option est validée par quelques auteurs avec comme impératifs :

– une stabilité du pilier supra-implantaire ;

– une longueur de pontique qui ne doit pas être supérieure à la largeur d’une prémolaire ;

– une connexion rigide entre dents et implants ;

– un ciment de scellement définitif [33].

C’est une indication à appliquer avec beaucoup de prudence et de réserve et lorsque toutes les autres options sont écartées lors de l’établissement du plan de traitement. En effet, l’essentiel des forces occlusales est transmis à l’implant en raison de la différence d’adaptation entre un implant ostéo-intégré et une dent avec son ligament qui admet un degré de mobilité et une tolérance pour répartir les contraintes [34].

Espace interarcade

Selon le cas clinique, l’espace interarcade est spécifique. Préalablement à la pose de l’implant, l’espace prothétique est évalué en tenant compte de la hauteur moyenne d’un pilier supraimplantaire [38] et de l’épaisseur de la couronne. Les modèles d’étude et les cires de diagnostic trouvent toute leur justification, notamment pour le remplacement d’une dent antérieure. Ils simulent la morphologie de la future prothèse et orientent sur le choix du pilier et de la coiffe prothétique (coiffe en alumine ou coiffe céramométallique) pour parfaire la fonction et l’esthétique (figures 37 à 40).

Position du col de l’implant par rapport au collet des dents collatérales

La position du col de l’implant de 2 à 3 mm en dessous du collet des dents adjacentes favorise la création d’un profil d’émergence esthétique et le maintien des tissus environnant l’implant [39] (figures 41 à 43).

Espaces nécessaires à la pose d’un implant

■ Espace mésiodistal :

Figure 30 Absence d’une prémolaire.

Figure 31 Lambeau vestibulaire et lingual.

Figure 32 a et b Site implantaire au centre de la crête : 7 mm en mésiodistal (MD) ont été utiles pour la mise en place d’un implant de 3,5 mm.

Figure 33 La radio de contrôle met en évidence les distances mésiale et distale de sécurité de 1,25 mm par rapport aux dents adjacentes.

■ Espace vestibulolingual :

Figure 34 Agénésie de la 35 : avulsion programmée de la molaire lactéale puis mise en place d’un implant.

Figure 35 Site implantaire ménageant un contour osseux suffisant.

Figure 36 L’implant est entouré d’os spongieux et se situe à distance des corticales vestibulaire et linguale.

■ Distance interarcade :

Figure 37 Expulsion traumatique de la 21. L’espace interarcade disponible est de 10 mm, il est calculé à partir du col de l’implant jusqu’aux dents antagonistes.

Figure 38 La simulation confirme la distance entre le col de l’implant et les dents antagonistes et permet d’établir un projet définitif.

Figure 39 Choix d’un pilier en céramique de zircon esthétique du fait de sa capacité à laisser passer la lumière.

Figure 40 Réalisation implantoportée en céramique alumineuse.

■ Position corono-apicale de l’implant :

Figure 41 La position de l’implant se situe au-dessus de la ligne des collets des dents adjacentes matérialisée par la sonde parodontale.

Figure 42 Le site implantaire est à 3 mm de la jonction amélo-cementaire des dents avoisinantes.

Figure 43 Position corono-apicale de l’implant.

Implant unitaire, applications cliniques dans le cadre d’une démarche à finalité esthétique

Les impératifs esthétiques sont prioritaires, notamment en région antérieure et ce, quelle que soit la complexité du cas clinique. Pour la population concernée par l’absence d’une dent antérieure, l’impact d’un résultat harmonieux est considérable, ce qui rend l’axe de travail encore plus complexe pour une équipe multidisciplinaire unissant souvent l’orthodontiste, le praticien réalisant l’acte chirurgical et prothétique, et le technicien de laboratoire. Ce défi esthétique relevé crédibilise la réponse implantaire devant un édentement unitaire en secteur antérieur (figures 44 à 56).

Cas Clinique 2 : Fractures Coronoradiculaires [41]

Figure 48 Fracture coronaire de la canine. Le plan de traitement doit coupler impératifs esthétiques (retrouver une ligne du collet compatible avec celle des dents voisines et un contour tissulaire normal) et impératifs fonctionnels (faciliter le guidage canin en diduction en supprimant les prématurités).

Figure 49 Lambeau a minima pour une avulsion atraumatique de la racine et placement de l’implant au centre de l’alvéole. Ce type de lambeau n’affecte ni les papilles ni la perte osseuse crestale autour de l’implant.

Figure 50 a et b Cette procédure chirurgicale conduit à une réalisation implantoportée avec : un pilier supraimplantaire parallèle aux dents adjacentes, deux papilles conservées, une reconstruction céramométallique répondant au challenge esthétique.

Cas Clinique 3 : Anomalies du Développement : Agénésie des Incisives Latérales [42]

Le plan de traitement inclut principalement les étapes suivantes :

Figure 51 a à d Rétablissement d’un espace interarcade par désépaississement des tissus mous. Une prothèse amovible portée par un adulte jeune dans l’attente d’un traitement implantaire provoque un épaississement tissulaire.

Figure 52 a à b Réalisation de modèles d’étude d’une simulation des futures dents prothétiques.

Figure 53 a et b Traitement orthodontique pour fermer le diastème interincisif et redresser la convergence radiculaire.

Figure 54 a et b Deux implants ont été placés en tenant compte de l’espace mésiodistal coronoradiculaire des dents adjacentes. Au deuxième stade chirurgical, les aménagements tissulaires aboutissent à une restructuration des papilles.

Figure 55 a à c Les piliers supraimplantaires sont vissés, les contrôles radiologiques indiquent que les espaces dents naturelles/implants sont respectés.

Figure 56 Le résultat final est satisfaisant tant sur le plan de l’espace créé pour placer les implants que sur le plan du résultat esthétique attendu.

Édentement unitaire en région prémolaire

Les résultats les plus probants obtenus par de nombreuses équipes avec une prothèse implantoportée en région prémolaire sont obtenus quand l’étude pré-implantaire prend en compte les impératifs fonctionnels et esthétiques précités ainsi 5ue les recommandations suivantes [43] (figures 57 à 59) :

– axe de l’implant compatible avec l’axe des forces masticatoires afin d’exclure tout porte-à-faux ;

– recherche d’un appui cortical sur toute la surface de l’implant.

Les caractéristiques anatomiques (sinus maxillaire, foramen mentonnier) justifient l’utilisation des outils informatiques d’aide à la décision thérapeutique.

Cas Clinique 4 : Remplacement D’une Première Prémolaire Supérieure

Le mode opératoire valide les objectifs fixés par le plan de traitement.

Figure 57 a et b La dent est susceptible d’être découverte par la ligne du sourire comme le présente ce cas clinique. L’avulsion des deux racines laisse un espace vestibulopalatin large, une position décentrée de l’implant conduit à un porte-à-faux avec des risques de fracture des pièces prothétiques. L’implant doit se situer au centre de la crête.

Figure 58 a et b Objectif fonctionnel : l’implant se situe au centre de la crête, le pilier d’empreinte matérialise l’axe de l’implant parallèle aux dents adjacentes, le long de l’axe des forces occlusales.

Figure 59 a et b Objectif esthétique : le contour gingival est adapté au pilier prothétique. Les papilles sont reconstruites. Un pilier prothétique laissant traverser la lumière ajoute au rendu esthétique final.

Édentement unitaire en région molaire

L’absence d’une molaire laisse un espace mésiodistal disponible d’environ 12 mm et un diamètre vestibulolingual égal au diamètre coronaire de la molaire, soit environ 10,5 mm. Des déséquilibres anatomiques et occlusofonctionnels résultent de la perte d’une molaire :

– version mésiale ou distale des dents adjacentes qui peut être résolue par une approche orthodontique ;

– égression des dents antagonistes qui modifie la courbe de Spee en provoquant un accroissement des interférences en propulsion. Cette égression diminue l’espace interarcade et conduit à reconstruire la morphologie des dents égressées ;

– perte des contacts postérieurs ;

– résorption dans le sens vestibulolingual et plus tardivement dans le sens vertical qui empêche la mise en place d’implant(s) sans correction osseuse préalable.

La molaire est une dent stratégique à remplacer pour intercepter les dérèglements occasionnés par son absence. La thérapeutique implantaire doit être mise en œuvre immédiatement après la perte de la dent pour obtenir une position idéale de l’implant [44]. De nombreux auteurs ont publié des résultats satisfaisants quant au remplacement d’une molaire par un implant [45, 46]. Pour autant, l’espace laissé libre par une molaire (12 mm) peut, selon la position de l’implant, engendrer des porte-à-faux lors de la reconstruction prothétique avec des complications telles que fractures de vis, dévisage des reconstructions et fractures de cols des implants [47, 48]. Pour minimiser les complications et lorsque l’espace disponible le permet, le choix d’un implant de large diamètre ou de deux implants est préférable à un implant de diamètre standard pour remplacer une molaire [49, 50] (figures 60 à 71).