Abords de la bifurcation carotidienne

Après un bloc plexique cervical profond et superficiel C2, C3, C4, le patient est installé en décubitus dorsal sur une table d’opération transformée en chaise longue. La flexion du tronc permet de caler le patient (les fesses sont posées sur la moitié inférieure de la table), de faire le monter le cou et de permettre son extension.

Un billot transversal est placé sous les omoplates de façon à faire « tomber » la tête et autoriser l’hyperextension du cou, et un billot roulé soutient la nuque. La tête est légèrement tournée vers le côté opposé. Le lobe de l’oreille est récliné par un adhésif de façon à dégager l’apophyse mastoïde (figure 1.2).

1.2 Installation du patient : les fesses sont posées sur la moitié inférieure de la table et le cou est en extension.

Les repères anatomiques pour tracer l’incision sont la ligne médiane de la fourchette sternale, l’apophyse mastoïde, le bord antérieur du sterno-cléido-mastoïdien, le relief inférieur de la région parotidienne et l’ange de la mâchoire.

L’incision débute en bas, rectiligne, le long du bord antérieur du sterno-cléido-mastoïdien, puis rejoint la mastoïde selon un trajet arciforme suivant le relief inférieur de la région parotidienne (figures 1.3et1.4). Au préalable, le tracé a été infiltré par de la lidocaïne. Après l’incision cutanée, l’aide met en tension le plan sous-cutané avec une pince à griffe, ce qui facilite l’incision du muscle peaucier du cou et ouvre l’abord pour permettre la dissection des plans profonds.

1.3 Incision cutanée et ses repères anatomiques.

1.4 Installation du patient et repères pour l’incision. Angle de la mâchoire (*) ; bord inférieur de la région parotidienne ( ) ; apophyse mastoïde (O) ; bord antérieur du sterno-cléido-mastoïdien (—) ; ligne médiane (x).

En bas, la dissection est menée en dedans du sterno-cléidomastoïdien, sans repérage de la veine jugulaire interne pour le contrôle de la carotide primitive, et en laissant le nerf pneumogastrique en arrière.

Puis, la dissection est poursuivie vers le haut, centrée sur l’axe artériel. Les ganglions sous-digastriques et jugulaires internes sont réclinés vers le bas à partir du bord inférieur du ventre postérieur du digastrique (figure 1.5). La loge parotidienne est réclinée vers le haut, ce qui, à l’extrémité supérieure de l’incision, expose les fibres du sterno-cléido-mastoïdien.

1.5 Exposition de la bifurcation carotidienne.

L’axe artériel est ensuite libéré par section du tronc veineux de Farabeuf et section des vaisseaux du sterno-cléido- mastoïdien qui viennent croiser et fixer le nerf grand hypoglosse (XII). La section de la branche descendante du XII permet de mobiliser le XII et de faciliter l’abord de la carotide interne haute (figure1.6). Le contrôle de la bifurcation carotidienne est alors complet à l’exception du bulbe qui l’est après le clampage.

1.6 Extensions de l’exposition de la carotide interne distale et de la carotide primitive.

Si la bifurcation carotidienne est basse, l’incision verticale du ventre antérieur de l’omo-hyoïdien permet de contrôler assez de carotide primitive.

Si la bifurcation est haute, l’incision du ventre postérieur du digastrique permet d’exposer la carotide interne distale dans l’espace sous-parotidien postérieur.

Le muscle est contrôlé électivement avec un dissecteur et est sectionné entre deux ligatures. La ligature inférieure est tendue vers le bas, ce qui permet de mieux ouvrir l’angle supérieur de l’incision (figure 1.6).

La ligature de l’artère occipitale permet d’améliorer sensiblement l’exposition de la carotide interne distale.

Endartériectomie de la bifurcation carotidienne avec angioplastie prothétique de fermeture

Après héparinisation générale, la carotide primitive est clampée et la tolérance au clampage est testée pendant 2 minutes. Pendant ce temps, le bulbe est contrôlé (en prenant soin de ne pas léser le nerf laryngé supérieur qui chemine à sa face postérieure) et la carotide externe et la carotide interne sont clampées. L’artériotomie est débutée au bistouri sur la carotide primitive de manière rétrograde, bord tranchant vers le haut (figure 1.7). Elle est poursuivie aux ciseaux dans cette direction s’arrêtant à un 1 cm du clamp, puis dans le sens inverse sur le bulbe et la carotide interne dépassant d’une dizaine de millimètres l’extrémité distale de la plaque (figures 1.8 et 1.9). L’endartériectomie est faite avec une spatule (une extrémité spatulée et l’autre ronde) dans le plan externe de la média. Le clivage débute là où il apparaît le plus évident et facile avec l’extrémité spatulée (figure 1.10 : repère a). Le clivage se poursuit avec l’extrémité ronde en direction de la carotide primitive jusqu’à la limite du clamp dont on prend le contact sur toute la circonférence de l’artère (figure 1.10 : repère b). Le séquestre est alors sectionné à la pince et expulsé (figure 1.11). Sa mobilisation et sa traction, alternativement sur la berge inférieure et la berge supérieure de l’artériotomie, permettent de poursuivre l’endartériectomie vers la carotide interne.

1.7 Artériotomie au bistouri.

1.8 Prolongation de l’artériotomie aux ciseaux.

1.9 Artériotomie longitudinale à cheval sur la carotide primitive et la carotide interne : plaque nécrosée et ulcérée (flèche) du bulbe. dig : digastrique.

1.10 Début de l’endartériectomie.

1.11 Endartériectomie de la carotide externe après section du séquestre à la pince sur la carotide primitive

L’extrémité mousse de la spatule est alors passée à la face postérieure de la plaque pour rejoindre son extrémité supérieure. Sur la carotide interne, la section de l’extrémité supérieure de la plaque peut se faire de deux façons :

• – en exerçant une traction sur la plaque vers le bas et en faisant un point fixe avec la spatule, si la plaque se termine en pente douce (figure 1.12) ;
  
• – directement par une incision transversale aux ciseaux si la plaque se poursuit sans limite nette par la média : dans ce cas, le ressaut est fixé par des points séparés transfixiants de polypropylène 7/0 voire par un surjet continu.

1.12 Fin de l’endartériectomie sur la carotide interne.

Sur la carotide externe, si la plaque se termine à l’ostium, une traction simple permet de finir l’endartériectomie. Si la limite de la plaque est plus distale mais nette, l’endartériectomie se fait à l’aveugle par traction. Si la limite de la plaque n’est pas nette et se prolonge par la média, celle-ci est sectionnée transversalement à la pince et une fixation n’est pas, le plus souvent, nécessaire (figures 1.11).

Les berges supérieure et inférieure de l’artériotomie sont alors exposées par des fils tracteurs et la surface endartériectomisée est lissée avec une compresse humide de façon à éliminer tous les fragments résiduels de média.

On exerce alors une forte traction sur la carotide primitive par l’intermédiaire de son lacs de façon à tendre au maximum l’axe artériel et à éviter une incongruence entre l’artère endartériectomisée (extensible) et le patch (non extensible) qui entraînerait une plicature à la pointe du patch.

1.13 Moule athéromateux de bifurcation carotidienne. Carotide primitive (cp) ; carotide interne (ci) ; carotide externe (ce).

Le patch est alors taillé à son extrémité supérieure et est fixé à l’angle supérieur de l’artériotomie par un point en U de polypropylène 6/0 (figure 1.14). La suture est débutée à la berge inférieure de l’artériotomie et se poursuit jusqu’au fil d’exposition. La suture reprend alors à la berge supérieure jusqu’à l’autre fil d’exposition. L’extrémité inférieure du patch est alors recoupée aux dimensions exactes de l’artériotomie et la suture reprend sur la berge inférieure en direction du fil de suture de la berge supérieure (figure 1.15).

1.14 Début de la suture du patch.

1.15 Endartériectomie avec angioplastie prothétique de fermeture de la bifurcation carotidienne. Carotide primitive (cp) ; carotide interne (ci) ; carotide externe (ce).

Les deux fils sont alors tendus et la carotide interne déclampée pour une purge rétrograde puis reclampée (figure 1.16). La carotide externe est déclampée pour une purge rétrograde, puis la carotide primitive est déclampée (dans la carotide externe) pour la purge antérograde. Enfin, la carotide interne est déclampée.

1.16 Suture du patch achevée et début des purges.

Un drain aspiratif est mis en place, le plan ganglionnaire est positionné en avant de l’axe artériel et l’abord est fermé en un plan sous-cutané (peaucier) par un surjet de fil d’acide polyglycolique 2/0 et une série d’agrafes cutanées.

Endartériectomie par éversion

Nous n’utilisons cette technique qu’en cas d’excès de longueur de la carotide interne distale.

Après contrôles et clampages, comme cela a été décrit précédemment, le bulbe est sectionné obliquement à sa base. La carotide interne est tenue par l’aide et le clivage de l’endartériectomie est débuté dans le plan externe de la média à l’endroit le plus évident et poursuivit sur toute la circonférence (figure 1.17a). L’opérateur saisit alors fermement la paroi endartériectomisée et, tenant d’une autre pince le séquestre en un point fixe, éverse la paroi résiduelle et réalise ainsi l’endartériectomie par un mouvement de retrait (figure 1.17b). L’endartériectomie se termine en pente très douce. À ce moment, une pince maintient l’artère éversée et une pince à disséquer permet d’achever plus précisément l’endartériectomie en extirpant les lambeaux résiduels de média par traction dans l’axe de l’artère (figure 1.17c). Lorsque tous les lambeaux résiduels ont été retirés, l’artère est inversée et le bulbe est fendu longitudinalement à son bord interne sur environ 10 mm, ce qui corrige l’excès de longueur de la carotide interne distale.

1.17 Endartériectomie de la carotide interne par éversion.

• a. Début.
  
• b. Manœuvre.
  
• c. Fin.

Si la carotide primitive n’est pas athéromateuse, elle est simplement fendue longitudinalement à partir de l’ostium de la carotide interne sur environ 10 mm. La carotide interne est alors réimplantée à la bifurcation de la carotide primitive par deux hémi-surjets de polypropylène 6/0 en commençant par la pointe (figures 1.18 et 1.19).

1.18 Début de la réimplantation de la carotide interne.

1.19 Endartériectomie par éversion de la carotide interne et réimplantation à la bifurcation de la carotide primitive.

Limite distale de l’endartériectomie (*).

Si le bulbe est large, il faut réséquer ses bords latéraux de façon à éviter un néo-bulbe anévrysmal.

S’il existe un athérome associé de la carotide primitive et/ ou de sa bifurcation, la carotide primitive est d’abord fendue longitudinalement sur environ 10 mm à partir de l’ostium de la carotide interne, puis l’endartériectomie de la carotide primitive et l’endartériectomie de la carotide externe sont faites comme cela a été décrit précédemment (figure 1.20). La carotide interne est ensuite réimplantée à la bifurcation de la carotide primitive.

1.20 Endartériectomies associées de la carotide primitive et de la carotide interne.

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