Dermatologie

SOMMAIRE

MALADIES	MÉDICAMENTS
Acné (1) 250	Antiacnéiques locaux (1) – dérivés de la vitamine A (1) 251
Acné (2) 252	Antiacnéiques locaux (2) – dérivés de la vitamine A (2) 253
Acné (3) 254	Antiacnéiques locaux (3) – dérivés de la vitamine A (3) 255
Acné (4) 256	Antiacnéiques locaux (4) – peroxyde de benzoyle 257
Acné (5) 258	Antiacnéiques locaux (5) – antibiotiques 259
	Antiacnéiques généraux (1) – dérivés de la vitamine A (1) 260
	Antiacnéiques généraux (2) – dérivés de la vitamine A (2) – pharmacologie 261
	Antiacnéiques généraux (3) – dérivés du zinc 262
	Antiacnéiques généraux (4) – antiandrogènes 263
Dermatite séborrhéique (1) 264
Dermatite séborrhéique (2) 265
Alopécies (1) 266	Anti-alopéciques (1) 267
Alopécies (2) 268	Anti-alopéciques (2) 269
	Shampooings à base de goudron 269
	Pains sans savon 269
Eczémas (1) – eczéma de contact 270	Dermocorticoïdes (1) – Dermocorticoïdes de classe IV 271
Eczémas (2) – Dermatite atopique 272	Dermocorticoïdes (2) – Dermocorticoïdes de classe III (1) 273
Eczémas (3) 274	Dermocorticoïdes (3) – Dermocorticoïdes de classe III (2) 275
	Émollients 275
Eczémas (4) – dysidrose 276	Dermocorticoïdes (4) – Dermocorticoïdes de classe II 277
	Dermocorticoïdes (5) – Dermocorticoïdes de classe I 278
	Dermocorticoïdes (6) – règles de prescription 278
	Dermocorticoïdes (7) – pharmacologie 279
Gale 280	Antiscabieux 281
	Antiparasitaires 281
Pédiculoses 282	Antiscabieux et antipédiculeux (1) 283
	Antiscabieux et antipédiculeux (2) 284
	Antipédiculeux 285
Infections cutanées bactériennes (1) – impétigo 286	Antibiotiques locaux 287
Infections cutanées bactériennes (2) – érysipèle 288
Infections cutanées bactériennes (3) – furoncles – anthrax 289
Érythrasma 289
Intertrigo (1) 290
Intertrigo (2) 291
Lucite estivale bénigne 292	Antiphotosensibilisants 293
Infections sexuellement transmissibles (1) 294
Infections sexuellement transmissibles (2) 295
Infections sexuellement transmissibles (3) 296
Infections sexuellement transmissibles (4) 297	Immunomodulateur 298
Mycoses cutanées et muqueuses (1) – candidoses cutanées et muqueuses 300	Antifongiques locaux (1) – antifongiques azolés (1) 301
Mycoses cutanées et muqueuses (2) – dermatophyties 302	Antifongiques locaux (2) – antifongiques azolés (2) 303
Mycoses cutanées et muqueuses (3) – pityriasis versicolor 304	Antifongiques locaux (3) – kératolytique 305
	Antifongiques locaux (4) – vernis antifongiques 306
	Antifongiques locaux (5) – famille des pyridones 307
	Antifongiques locaux (6) – divers 308
	Antifongiques oraux 309
Psoriasis (1) 310	Vitamine D locale (1) 311
Psoriasis (2) 312	Vitamine D locale (2) 313
	Rétinoïdes locaux 313
Psoriasis (3) 314	Goudrons 315
Psoriasis (4) 316	Rétinoïdes oraux 317
	Photothérapies UVA-UVB (1) 318
	Photothérapies UVA-UVB (2) 319
Rosacée 320	Métronidazole local 321
Tumeurs cutanées bénignes (1) 322	Kératolytiques – acide salicylique (1) 323
	Kératolytiques – acide salicylique (2) 324
	Kératolytiques – acide salicylique (3) 325
Tumeurs cutanées bénignes (2) 326	Antimitotiques locaux 327
Tumeurs cutanées malignes (1) 328
Tumeurs cutanées malignes (2) 329
Ulcères cutanés (1) 330
Ulcères cutanés (2) 331	Cicatrisants cutanés 332
	Bas et bandes de compression veineuse 332
	Ulcères cutanés – pansements (1) 333
	Ulcères cutanés – pansements (2) 334
	Ulcères cutanés – pansements (3) 335
Urticaire – Œdème de Quincke (1) 336	Antihistaminiques H1 (1) 337
Urticaire – Œdème de Quincke (2) 338	Antihistaminiques H1 (2) 339
Urticaire – Œdème de Quincke (3) 340	Antihistaminiques H1 (3) 341
	Antihistaminiques H1 (4) 342
	Antihistaminiques H1 (5) – pharmacologie 343
	Antiseptiques (1) 344
	Antiseptiques (2) 345
	Antiseptiques (3) 346
	Antiseptiques (4) 347
	Antiseptiques (5) 348
	Antiseptiques (6) 349
	Antiseptiques (7) 350
	Antiseptiques (8) 351
	Antiseptiques (9) 352
	Antiseptiques (10) 353
	Antiseptiques (11) 354
	Antiseptiques (12) 355

ACNÉ (1)

L’acné est une affection d’une extrême fréquence (80 à 100 % de la population est atteinte à l’adolescence), localisée aux régions séborrhéiques du visage et du tronc. La présence de comédons (kystes ouverts ou « points noirs ») est la caractéristique quasi pathognomonique de l’acné ; les comédons sont associés à des kystes fermés (« points blancs ») et à des lésions inflammatoires (papules, nodules, pustules) ; la forme typique est appelée acné polymorphe juvénile et associe à des degrés divers ces différentes lésions.

Diagnostics différentiels : autres dermatoses papuleuses ou folliculaires faciales : dermite péri-orale, rosacée, Pyoderma faciale, Pili incarnati des sujets à peau noire, angiofibromes de l’ÉPILOIA, syphilis secondaire.

Physiopathologie

L’acné procède de 3 mécanismes intriqués.

Hyperséborrhée

La sécrétion de sébum par les glandes sébacées est sous la dépendance des androgènes ; la dihydrotestostérone issue de la transformation de la testostérone par la 5α-réductase entraîne une augmentation de volume de la glande sébacée et une augmentation de la sécrétion de sébum.

Dosages des androgènes plasmatiques dans l’acné féminine

Testostérone libre, Δ-4-androstènedione, sulfate de DHA.

Indications :

– signes d’hyperandrogénie associés à l’acné ;

– acné sévère et/ou résistante à des traitements bien conduits.

Rétention sébacée

Il existe une kératinisation anormale du canal excréteur des glandes sébacées provoquant une obstruction et la formation de kystes. Cette hyperkératose est attribuée à l’action irritante des acides gras du sébum.

Inflammation

Elle provient de la rupture dans le derme des kystes dont la paroi est fragilisée par les acides gras du sébum.

Une bactérie anaérobie saprophyte des glandes sébacées, Propionibacterium acnes (P. a.), favorise la production d’acides gras, synthétise des enzymes qui agressent la paroi du follicule sébacé et favorise le chimiotactisme des neutrophiles catalysant ainsi l’inflammation.

ANTIACNÉIQUES LOCAUX (1) – DÉRIVÉS DE LA VITAMINE A (1)

Trétinoïne (ou vitamine A acide)

Adapalène

ACNÉ (2)

Buts du traitement

Diminuer la séborrhée, supprimer la rétention sébacée et limiter la composante inflammatoire.

Mesures générales

• Rechercher des signes d’hyperandrogénie chez la femme : hirsutisme, acné importante de topographie thoracique, anomalies des règles.

• Rechercher un médicament inducteur : antiépileptiques (phénobarbital, phénytoïne), antidépresseurs (lithium, amineptine), corticoïdes locaux et généraux (notamment le triamcinolone injectable qui peut déclencher une acné 3 mois après l’injection), vitamine B12, iode, brome (antitussifs, expectorants, sédatifs), androgènes (anabolisants, contraceptifs oraux), isoniazide, ciclosporine, azathioprine.

• Rechercher des facteurs aggravants locaux : cosmétiques comédogènes, profession (travailleurs de la restauration, garagistes), excoriations (« acné excoriée des jeunes filles »).

On ne négligera pas le retentissement psychologique de l’acné chez un adolescent, ni le risque cicatriciel ultérieur.

Une relation de confiance est nécessaire avec le patient pour l’observance du traitement souvent long et difficile.

Ce qu’il faut dire au patient

• L’acné est le résultat d’une plus grande sensibilité des glandes sébacées aux androgènes.

• L’acné ne disparaît pas avec le mariage ni avec les premiers rapports sexuels, mais avec les traitements et avec le temps.

• Les traitements dont nous disposons ne sont pas efficaces dans les 15 jours mais après plusieurs semaines.

• Le début du traitement est parfois difficile en raison d’une possible exacerbation des lésions et des effets irritatifs imposant d’espacer les applications.

• Un traitement d’entretien local est souvent nécessaire au long cours pour éviter les récidives.

• Les kystes ne doivent pas être manipulés mais extraits par le dermatologue (nettoyage de peau).

• Le soleil est un faux ami de l’acné et provoque une poussée après une amélioration initiale.

• Les aliments, notamment le chocolat et la charcuterie, ne donnent pas d’acné.

• L’acné n’est pas due à un défaut d’hygiène ; elle n’est pas le résultat d’un comportement particulier (notamment la masturbation ne donne pas d’acné).

ANTIACNÉIQUES LOCAUX (2) – DÉRIVÉS DE LA VITAMINE A (2)

PROPRIÉTÉS

La trétinoïne favorise l’élimination des kystes ouverts et fermés et prévient leur formation.

L’adapalène possède de plus une activité antiinflammatoire.

INDICATIONS

– Acné à prédominance rétentionnelle.

– Troubles de la kératinisation.

– Prévention et traitement de l’héliodermie (trétinoïne seulement).

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Tester la sensibilité individuelle en début de traitement par une touche d’essai sur une petite partie du visage, espacer les applications en cas d’irritation.

Commencer par des faibles concentrations chez les sujets à peau fragile (roux, blonds, peau fine) et en cas d’association avec d’autres topiques irritants (peroxyde de benzoyle, érythromycine).

Appliquer avec prudence autour des yeux, des narines et de la bouche.

Ne pas s’exposer au soleil (photosensibilisation).

Grossesse : ne pas utiliser pendant la grossesse. Donner une contraception aux femmes en âge de procréer.

EFFETS SECONDAIRES

Des signes d’irritation à type d’érythème, de cuisson et de desquamation peuvent survenir en début de traitement, ils doivent faire espacer les applications (1 soir sur 2 ou 3) ; ces signes sont transitoires.

Une poussée d’acné est possible en début de traitement.

Les effets secondaires de l’adapalène sont moins intenses pour une efficacité qui semble identique.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Inactivation par le peroxyde de benzoyle. Ne pas associer avec isotrétinoïne (risque d’irritation +++).

ACNÉ (3)

Mesures spécifiques [1]

Acné rétentionnelle modérée

Vitamine A acide locale, trétinoïne 0,05 % crème (EFFEDERM) : 1 application le soir sur tout le visage y compris sur les zones non visiblement atteintes à l’exception des paupières, du pourtour narinaire et des lèvres rouges, 1/4 h après la toilette sur une peau sèche.

Un nettoyage de peau sera effectué par le dermatologue après 1 à 2 mois de traitement local ; il consiste à extraire les kystes ouverts et fermés manuellement à l’aide d’une lame de bistouri n^o 11 et d’un tirecomédons.

On peut utiliser l’isotrétinoïne locale, pour une efficacité identique mais un coût plus élevé. L’adapalène est moins irritant que la trétinoïne 0,05 % pour une efficacité qui semble inférieure.

Le peroxyde de benzoyle a une action mixte, anti-inflammatoire et antirétentionnelle.

Acné inflammatoire [1]

• Peroxyde de benzoyle (CUTACNYL 2,5 gel aqueux) : une application le soir sur tout le visage y compris les zones apparemment saines à l’exception des paupières, du pourtour narinaire et des lèvres rouges, 1/4 h après la toilette sur une peau sèche.

• Antibiothérapie locale, érythromycine (ERYFLUID 4 %) en solution à tamponner sur toutes les lésions rouges, le matin après la toilette (intérêt probablement très limité des antibiotiques locaux).

• Antibiothérapie orale, doxycycline 100 mg : un cp. le soir au dîner avec un grand verre d’eau pendant 15 jours puis une gélule à 50 mg pendant 1 mois 1/2.

• Zinc (RUBOZINC) : 2 gélules une fois par jour pendant 3 mois à distance des repas ; l’efficacité serait identique à celle des cyclines sur l’inflammation chez les bons répondeurs avec moins d’effets secondaires.

Acné polymorphe (mixte inflammatoire et rétentionnelle)

C’est la forme la plus fréquente.

Association des traitements précédents, par exemple :

– toilette du visage matin et soir avec un gel ou une eau adaptés type SEBIUM MOUSSANT ou H₂O, à rincer ;

– puis crème hydratante type CLEAN-AC sur le visage ;

– dans la journée, photoprotection externe en cas d’ensoleillement important ;

– doxycycline 100 mg : un cp. au dîner avec un grand verre d’eau ;

– le soir après la toilette du visage, sur une peau sèche, application d’EFFEDERM, avec prudence au début.

Il est important de revoir le patient à 2 mois pour la surveillance de la tolérance, de l’observance et de l’efficacité du traitement, et la réalisation éventuelle d’un nettoyage de peau.

Le traitement doit être maintenu plusieurs semaines à plusieurs mois et poursuivi par un traitement local d’entretien à raison de 2 à 3 applications par semaine.

La résistance bactériologique est reconnue comme un problème croissant amenant à ne pas utiliser les antibiotiques systémiques seuls dans les acnés mineures.

ANTIACNÉIQUES LOCAUX (3) – DÉRIVÉS DE LA VITAMINE A (3)

Isotrétinoïne locale

Isotrétinoïne + érythromycine

PROPRIÉTÉS

L’isotrétinoïne locale a la même action que la trétinoïne dont elle est dérivée. Son efficacité semble identique à celle de la trétinoïne pour un prix nettement supérieur.

INDICATIONS

Acné rétentionnelle.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Tester la sensibilité individuelle en début de traitement par une touche d’essai sur une petite partie du visage, espacer les applications en cas d’irritation. Appliquer avec prudence autour des yeux, des narines et de la bouche. Ne pas s’exposer au soleil (photosensibilisation).

Grossesse : ne pas utiliser pendant la grossesse. Donner une contraception aux femmes en âge de procréer.

EFFETS SECONDAIRES

Une irritation et une poussée de l’acné peuvent se voir en début de traitement ; ces effets sont transitoires et doivent faire espacer les applications.

ACNÉ (4)

Acné rétentionnelle sévère, acné résistante à des traitements bien conduits ou récidivante à l’arrêt de ces derniers [2]

Rétinoïde, isotrétinoïne (ROACCUTANE) : 0,5 à 1 mg/kg/j, en 1 à 2 prises, jusqu’à une dose cumulée de 100 à 150 mg/kg.

On associe une hydratation du visage (CLEAN-AC, PHYSIANE), des lèvres (CÉRCERACUTA, VASELINE OFFICINALE, STICK SVR, STICK AU COLD CREAM AVÈNE) et éventuellement des yeux (ILAST et NUTRIVISC), une photoprotection externe (PHOTODERM AKN 30), ainsi qu’une surveillance biologique des transaminases, des triglycérides et du cholestérol total.

• Un accord de soins et de contraception doit être remis à la patiente et signé avant d’entreprendre le traitement par isotrétinoïne.

• À chaque consultation mensuelle le médecin doit s’assurer que le test qualitatif plasmatique de grossesse a bien été réalisé, que la contraception efficace est bien suivie et que la patiente a bien compris les risques d’une grossesse sous ROACCUTANE.

• Le médecin doit encore noter tous ces éléments sur l’ordonnance ; dans le cas contraire le médicament ne sera pas délivré par le pharmacien.

Autres traitements

Traitements hormonaux [1]

Le traitement antiandrogène local idéal reste à inventer.

L’acétate de cyprotérone (ANDROCUR) est indiqué :

– chez la femme jeune désirant une contraception orale : pilule DIANE 35 ou ses génériques à laquelle on peut ajouter 1/2 à 1 cp. d’ANDROCUR les 10 premiers jours du cycle en cas d’efficacité insuffisante jugée après 3 à 4 cycles ;

– chez la femme ayant une acné sévère et/ou une hyperandrogénie marquée d’origine ovarienne ou périphérique : ANDROCUR, 1 cp. du 5^e au 25^e jour du cycle + ŒSTROGEL du 16^e au 25^e jour du cycle. L’effet contraceptif n’est garanti qu’à partir du 3^e cycle (schéma de F. Kutten).

Ces traitements imposent une surveillance gynécologique stricte.

Traitements adjuvants [1]

• Ne pas solliciter la séborrhée avec des nettoyages agressifs et répétés de la peau ; utiliser des pains surgras sans savon ou des produits moussants pour peau acnéique (CLEANANCE GEL NETTOYANT).

• Hydrater la peau avec des émulsions eau dans l’huile respectant le film hydrolipidique naturel de la peau (CLEAN-AC).

• Utiliser une photoprotection externe.

• Le traitement des cicatrices résiduelles ne s’envisage qu’après guérison complète de l’acné, on aura recours à différentes techniques : peeling chimique, dermabrasion, laser resurfacing, relèvement chirurgical.

Les peelings n’ont pas démontré cliniquement la preuve de leur efficacité dans le traitement de l’acné.

L’intérêt de l’extraction manuelle des kystes fermés et comédons est fondé sur l’expérience.

L’efficacité des lampes et lasers n’est pas démontrée.

ANTIACNÉIQUES LOCAUX (4) – PEROXYDE DE BENZOYLE

Peroxyde de benzoyle

PROPRIÉTÉS

Anti-inflammatoire, antibactérien et un peu kératolytique.

INDICATIONS

Acné polymorphe avec prédominance inflammatoire.

CONTRE-INDICATIONS

Hypersensibilité aux peroxydes (eau oxygénée).

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Commencer par des faibles concentrations pour les peaux fragiles avec une touche d’essai (cf. trétinoïne). Espacer les applications en cas d’irritation. Appliquer avec prudence autour des yeux, des narines et de la bouche.

Pas d’exposition solaire (photosensibilisation).

Décoloration des textiles (literie, vêtements).

Pas de contre-indication pendant la grossesse.

EFFETS SECONDAIRES

Irritation imposant un espacement des applications. Photosensibilisation.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Le peroxyde de benzoyle inactive la trétinoïne et l’érythromycine.

ACNÉ (5)

Formes particulières cliniques

Folliculite à bacilles Gram négatif

Complication du traitement antibiotique oral de l’acné, cette éruption subite de pustules impose un arrêt des cyclines orales etuntraitement antibiotique adapté aux prélèvements bactériologiques locaux.

Acné fulminans

L’isotrétinoïne est peu efficace ; on associe un corticoïde général, prednisone (CORTANCYL), 1 mg/kg/j à une cycline à 1 g/j.

Acné avec œdème facial

Isotrétinoïne, 1 mg/kg/j, ou prednisone 1 mg/kg/j.

Acné néonatale

Absence de traitement avec résolution spontanée le plus souvent, mais dépend de l’intensité des symptômes et peut aller jusqu’à la prescription d’isotrétinoïne orale.

Traitement de l’acné par voie générale (Afssaps novembre 2003) [2]

• 1. Il n’y a pas lieu de prescrire de l’isotrétinoïne en dehors des acnés sévères nodulokystiques et conglobata et des acnés résistantes à un traitement classique*.

• 2. Il n’y a pas lieu, du fait du risque tératogène, de débuter un traitement de l’acné par isotrétinoïne, sans avoir vérifié qu’il n’y a pas de grossesse en cours par un test qualitatif de grossesse et sans qu’un moyen efficace de contraception ait été instauré un mois avant le début du traitement.

• 3. Il n’y a pas lieu, du fait du risque tératogène, de poursuivre un traitement de l’acné par isotrétinoïne, sans avoir vérifié qu’il n’y a pas de grossesse en cours par un test qualitatif de grossesse répété tous les 2 mois, et sans qu’un moyen efficace de contraception soit poursuivi.

• 4. Il n’y a pas lieu, du fait du risque tératogène, d’arrêter le moyen efficace de contraception avant la fin du premier mois suivant l’arrêt du traitement par isotrétinoïne**.

• 5. Il n’y a pas lieu, dans le traitement de l’acné par isotrétinoïne, de pratiquer d’autres examens*** que le dosage des transaminases, du cholestérol total et des triglycérides.

• 6. Il n’y a pas lieu, dans le traitement de l’acné, d’associer les cyclines à l’isotrétinoïne du fait du risque d’hypertension intracrânienne.

• 7. Il n’y a pas lieu, dans le traitement de l’acné, de prescrire l’isotrétinoïne à une dose inférieure à 0,5 mg/kg/jour — dose initiale optimale — ou supérieure à 1 mg/kg/jour.

• Il n’y a pas lieu, dans le traitement de l’acné, d’administrer une dose cumulée de plus de 150 mg/kg d’isotrétinoïne par cure.

Consensus

[1] Guidelines of care for acne vulgaris management, AAD, 2007, www.aad.org

[2] Traitement de l’acné par voie générale, Afssaps, 2007, www.agmed.sante.gouv.fr

ANTIACNÉIQUES LOCAUX (5) – ANTIBIOTIQUES

Érythromycine percutanée

Érythromycine en association

Clindamycine percutanée

Acide azélaïque

PROPRIÉTÉS

Antibiotiques locaux de la famille des macrolides et des lincosanides agissant sur Propionibacterium acnes et ayant une action antiinflammatoire dans l’acné.

INDICATIONS

Acné inflammatoire.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Éviter l’application à proximité des yeux et de la bouche.

Utiliser la clindamycine avec prudence en cas d’antécédent de colite pseudo-membraneuse.

Grossesse : innocuité de la clindamycine non démontrée.

Allaitement : innocuité de la clindamycine non démontrée.

EFFETS SECONDAIRES

Signes d’irritation transitoires.

Risque non exclu de colite pseudo-membraneuse avec la clindamycine.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Inactivation par le peroxyde de benzoyle.

ANTIACNÉIQUES GÉNÉRAUX (1) – DÉRIVÉS DE LA VITAMINE A (1)

Isotrétinoïne

ANTIACNÉIQUES GÉNÉRAUX (2) – DÉRIVÉS DE LA VITAMINE A (2) PHARMACOLOGIE

PROPRIÉTÉS

Dérivé de la vitamine A, l’isotrétinoïne est antiséborrhéique, kératolytique et dans une moindre mesure anti-inflammatoire.

INDICATIONS

D’emblée dans les acnés sévères (nodulo-kystique, conglobata) ; en seconde intention dans les acnés résistantes ou récidivantes après des traitements majeurs bien conduits.

Hidrosadénite suppurée à un stade peu avancé, folliculite disséquante du cuir chevelu.

CONTRE-INDICATIONS

Grossesse et allaitement.

Femmes en âge de procréer sans contraception efficace.

Dyslipidémie, hypervitaminose A, insuffisances hépatique ou rénale.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Contraception efficace chez la femme en période d’activité génitale, débutée 1 mois avant le début du traitement et poursuivie 1 mois après la fin du traitement.

Accord de soins et de contraception signé par la patiente ; évaluation mensuelle de l’observance de la contraception et de la compréhension par la patiente des risques d’une grossesse sous isotrétinoïne. Réalisation avant le traitement puis de façon mensuelle d’un test qualitatif plasmatique de grossesse. Surveillance avant et pendant le traitement (à 1 mois puis tous les 2 mois) des transaminases, des triglycérides et du cholestérol total.

L’association éthinylestradiol + cyprotérone : DIANE 35 et ses génériques ne doivent pas être utilisés comme contraceptif oral en association avec l’isotrétinoïne (indice de Pearl inconnu).

Pas de port de lentilles de contact.

EFFETS SECONDAIRES

Tératogénicité +++.

La contraception et la réalisation d’un test qualitatif plasmatique de grossesse sont obligatoires pour toutes les femmes traitées par isotrétinoïne.

Cutanéo-muqueux : chéilite, xérose, sécheresse buccale, desquamation palmo-plantaire, érythème facial, chute de cheveux, fragilité des ongles, poussée transitoire de l’acné dans le 1^er mois.

Osseux : douleurs osseuses, arthralgies, hyperostoses, soudure prématurée des cartilages de conjugaison chez l’enfant.

Ophtalmologiques : sécheresse oculaire, intolérance au port des lentilles cornéennes, conjonctivite, opacités cornéennes, myopie.

Divers : myalgies, céphalées par hypertension intracrânienne, élévation des phosphatases alcalines et des transaminases, hépatites, élévation du cholestérol total et des triglycérides.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Les tétracyclines sont contre-indiquées en raison du risque d’hypertension intracrânienne.

Association avec la phénytoïne à surveiller.

ANTIACNÉIQUES GÉNÉRAUX (3) – DÉRIVÉS DU ZINC

Zinc (ou gluconate de zinc)

PROPRIÉTÉS

Agit sur la composante inflammatoire de l’acné par un mécanisme mal connu.

INDICATIONS

Acné inflammatoire.

Acrodermatite entéropathique.

EFFETS SECONDAIRES

Gastralgies spontanément résolutives, surtout avec le sulfate de zinc.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Prendre à distance des repas et d’autres médicaments éventuellement associés.

Anémie sidéroblastique par carence en cuivre si traitement prolongé à forte dose.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Possibilité de chélation intestinale du zinc par les aliments riches en acide phytique (pain complet, maïs, soja, etc.).

Associations déconseillées : cyclines, antiacides, calcium, fer (chélation).

ANTIACNÉIQUES GÉNÉRAUX (4) – ANTIANDROGÈNES

Cyprotérone acétate

Cyprotérone acétate + œstrogène

PROPRIÉTÉS

Progestatif de synthèse ayant une action antiandrogénique, une action antigonadotrope et une action anti-œstrogénique.

INDICATIONS

Hirsutismes féminins majeurs d’origine non tumorale.

Manifestations d’hyperandrogénie chez la femme jeune désirant une contraception orale.

Certaines pubertés précoces, contraception orale chez les femmes ayant un lupus érythémateux systémique, cancer de la prostate.

CONTRE-INDICATIONS

Affections hépatiques graves, diabète sévère, antécédents ou maladie thromboemboliques, dépression chronique grave, tuberculose.

Celles des œstrogènes lorsqu’ils sont associés.

Grossesse et allaitement.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Arrêt du traitement si : troubles oculaires, signes d’hépatite, accident thromboembolique, céphalées importantes.

Surveillance clinique : examen gynécologique avec palpation des seins, poids, pression artérielle.

Surveillance biologique : lipides sanguins, glycémie, bilan hépatique.

EFFETS SECONDAIRES

Chez la femme : troubles des règles (possible aménorrhée), prise de poids.

Chez l’homme : inhibition de la spermatogenèse, gynécomastie, variation du poids, impuissance.

Dans les 2 sexes : dyspnée, troubles visuels, aggravation d’une insuffisance veineuse existante, migraines et céphalées, accidents hépatiques doses-dépendants.

DERMATITE SÉBORRHÉIQUE (1)

Dermatose très fréquente, d’étiologie inconnue, touchant l’adulte surtout de sexe masculin. Elle réalise des plaques érythémato-squameuses, plus ou moins prurigineuses, caractérisées par leur distribution symétrique sur les régions séborrhéiques de la face et parfois du tronc, et sur le cuir chevelu.

Facteurs déclenchants

Divers facteurs sont connus pour déclencher des poussées de dermatite séborrhéique :

– facteurs environnementaux (climat froid et sec, stress, surmenage professionnel) ;

– pathologie sous-jacente (VIH, maladie de Parkinson) ;

– champignon saprophyte (Malassezia furfur) ;

– tics de grattage ;

– toilettes agressives (produits trop détersifs).

Cette affection peut être difficile à distinguer d’un psoriasis localisé au visage et au cuir chevelu en l’absence d’autres localisations classiques qui seront toujours cherchées ; il existe des similitudes cliniques importantes entre ces 2 affections cutanées chroniques et certains préfèrent parler de « sébopsoriasis » plutôt que de trancher en faveur de l’un ou l’autre diagnostic.

DERMATITE SÉBORRHÉIQUE (2)

Traitement

Il faut expliquer au patient le caractère chronique et récidivant de cette affection, dont l’évolution est émaillée de rémissions, spontanées ou sous traitement, et de poussées.

Traitement d’attaque

Deux traitements ont une AMM et un remboursement dans cette indication : kétoconazole local (KÉTODERM gel sachet moussant), ou shampooing (SEBIPROX) 2 fois/sem. pendant 4 sem., en réalisant un shampooing et en appliquant le reste du gel et la mousse sur le visage et la partie haute du tronc ; il faut laisser agir le produit 5 min et bien rincer. Les applications peuvent ensuite être espacées. D’autres shampooings sont efficaces mais non remboursés rendant la concurrence difficile. On peut utiliser MYCOSTER crème en traitement d’appoint sur des lésions affichantes du visage : 2 appl./j pendant 2 sem. ou LITHIODERM gel, 2 appl./j pendant 2 mois.

Dans les dermatites séborrhéiques profuses (VIH), on peut recommander l’application rapidement dégressive d’un dermocorticoïde de classe III, TRIDÉSONIT crème ou LOCAPRED crème sur les lésions du visage pendant 10 j puis 1 j/2 pendant 2 sem. puis 2 fois/sem. pendant 2 sem. en prenant le relais par un traitement classique.

On aura exceptionnellement recours aux antifongiques oraux dans les dermatites séborrhéiques très profuses et résistantes : kétoconazole (NIZORAL) : 200 mg/j pendant 1 à 2 mois, à l’isotrétinoïne orale (ROACCUTANE) : 0,5 mg/kg/j pendant 4 à 5 mois et à la PUVAthérapie.

Traitement d’entretien

Il a pour but d’éviter les poussées évolutives de cette affection chronique.

Ex. : KÉTODERM gel sachet moussant, une fois/sem. à une fois toutes les 3 sem. au long cours, en interrompant le traitement lors des vacances et des beaux jours et en l’accentuant en période d’hiver et de stress.

Utilisation de shampooings au goudron (IONAX cade, PROVÉGOL CADIQUE) et à la pyrithione-zinc (ITEM, PROVÉGOL, DUCRAY) en alternance avec des shampooings doux (ex. : NORMAKER, EXTRA-DOUX DUCRAY, NODÉ, PROVÉGOL).

Mesures d’accompagnement

Éviter les tics de grattage et les toilettes agressives du visage. Utiliser un pain sans savon ou un nettoyant doux pour la toilette du visage. Hydrater le visage le matin (CRÉALINE DS ou LÉGÈRE).

Une exposition solaire modérée et adaptée à chaque patient peut être conseillée (héliothérapie).

On associera une prise en charge du « stress ».

Dermatite séborrhéique du nouveau-né

Il s’agit soit d’une forme localisée (cf. Adulte), soit d’une forme généralisée : c’est l’érythrodermie de Leiner-Moussous. L’évolution se fait vers la guérison spontanée avant l’âge de 4 mois : émollients seuls non gras.

ALOPÉCIES (1)

Alopécie androgéno-génétique

C’est une alopécie déterminée génétiquement, et due à une « hypersensibilité » des follicules pileux du cuir chevelu aux androgènes. La calvitie précoce en est la conséquence.

Traitement médical

Éducation

Il faut expliquer au patient que le cheveu subit un cycle, dont la durée est génétiquement déterminée, comprenant 3 phases :

– une phase anagène de pousse de 0,35 à 0,45 mm/j ;

– une phase catagène qui est un arrêt de la pousse ;

– une phase télogène qui correspond à une involution et à une chute physiologique du cheveu en 2 à 4 mois.

Les cheveux subissent plusieurs cycles au cours d’une vie et sont de plus en plus fins après chaque nouveau cycle.

L’efficacité d’un traitement antichute, quel qu’il soit, ne peut s’apprécier avant 3 mois.

Il existe une chute physiologique de 25 à 50 cheveux/j, avec des pics saisonniers en août-septembre et au printemps.

Shampooings

Nécessité de shampooings réguliers doux (PROVÉGOL, DUCRAY EXTRA-DOUX) en alternance avec des shampooings antiséborrhéiques (ARGÉAL) en massages réguliers.

Traitement médical

• Vitamines B5 et vitamines H.

Vitamines B5 et vitamines H per os ou IM (BÉPANTHÈNE et BIOTINE) ; acides aminés soufrés + vitamine B6 per os (CYSTINE B6) quasiment sans intérêt dans cette alopécie, contrairement à l’effluvium télogène survenant après un choc psychologique, une intervention chirurgicale, une forte fièvre ou un accouchement.

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