Madame D., âgée de 42 ans, est hospitalisée dans le service de soins intensifs de cardiologie pour un syndrome douloureux thoracique intense survenu le matin, peu après son lever. La patiente a considéré cette douleur comme un épisode digestif, a appelé son médecin traitant qui n’est intervenu que deux heures après le début des douleurs. M^me D. cumule plusieurs facteurs de risque avec une importante consommation tabagique, plus d’un paquet de cigarettes par jour, une dyslipidémie avec un LDC à 2,40 g/L et une hypertension modérée négligée. À son entrée aux soins intensifs coronariens, on constate une tachycardie sinusale à 110 b/min, une TA à 100–70 mmHg. Le tracé électrique montre un sus-décalage majeur de ST/T et de petites ondes Q de V2 à V6 dans le territoire de l’artère interventriculaire antérieure (IVA). La patiente est dirigée vers la salle de coronarographie, l’examen montrant une thrombose occlusive de l’artère interventriculaire antérieure. M^me D. est traitée par angioplastie et pose d’une endoprothèse active sur l’IVA. L’intervention est réussie mais la patiente conserve une dyskinésie antérieure avec une altération de la fraction d’éjection à 42 %. Traitée par héparine, aspirine, clopidogrel, statine et inhibiteurs de l’enzyme de conversion, son état s’améliore au plan clinique, électrique et on constate à l’échocardiographie une amélioration de la fonction ventriculaire. Toutefois M^me D. demeure bouleversée, très anxieuse, inquiète sur son état, sur les risques éventuels d’une thrombose de l’endoprothèse et la menace de récidive.

Elle quitte le service de cardiologie et est hospitalisée dans un service de réadaptation cardiaque. Là, soumise au traitement classique (bêtabloquants, inhibiteurs de l’enzyme de conversion, clopidogrel–aspirine), on lui propose une épreuve d’effort et un programme de réadaptation. M^me D. est de plus en plus anxieuse, refuse tout effort, pense qu’une récidive est inévitable. Cette patiente, célibataire, avec un faible environnement familial, avec des soucis professionnels, a une tendance dépressive depuis plusieurs années. Progressivement, elle fait part de son désir de ne plus lutter, exprime auprès de l’entourage médical et infirmier ses angoisses, son désir de disparaître. L’état cardiologique est excellent, mais de jour en jour, s’installe et s’accroît, malgré les injonctions de l’équipe soignante, une indifférence à l’égard du traitement qu’elle ne suit que partiellement. M^me D. n’a pas d’intérêt pour les activités qu’on lui propose, refuse en quelques jours tout contact avec l’entourage des autres patients en rééducation, ne parle plus au personnel soignant. Elle ne dort plus, n’a aucun appétit et parle seulement de sa fin prochaine. La patiente exprime auprès de sa sœur, sa seule visite, son dégoût de l’existence et une tendance suicidaire. Elle réclame l’arrêt des soins médicaux, demeure prostrée dans sa chambre, refuse tout contact avec divers membres de sa famille ou de son entourage.

M^me D. est traitée par benzodiazépines, confiée à un psychiatre qui la voit matin et soir tous les jours, entreprend une psychothérapie, prescrit un traitement par fluoxétine, deux comprimés par jour. Malgré une psychothérapie de soutien importante, les encouragements, l’attention de toute l’équipe médicale, le traitement antidépresseur a peu d’effets positifs. La patiente demeure abattue, indifférente, coopère mal, fait part de ses idées suicidaires qui impliquent son hospitalisation dans une clinique psychiatrique.

Plusieurs antidépresseurs seront utilisés, la patiente ne sera bien améliorée qu’après plusieurs semaines de traitement combiné associant thérapie cognitive, anxiolytiques et antidépresseurs. La convalescence de cet infarctus, après une revascularisation efficace a été très prolongée, l’évolution étant compliquée par ce syndrome dépressif. La malade demeure très anxieuse et son état demande une surveillance médicale, cardiologique et psychiatrique très régulière et prolongée.

Monsieur S., âgé de 65 ans, est traité pour une insuffisance coronaire depuis 1995. Il s’agit d’un patient tabagique, hypertendu, avec une hypercholestérolémie rebelle malgré un traitement par statines. Il présente un angor d’effort depuis cette date. L’examen clinique est normal, il n’y a pas de lésion valvulaire ou d’insuffisance cardiaque. Le tracé électrique de repos est normal, mais l’épreuve d’effort est positive pour une fréquence cardiaque de 122 battements/minute et une TA de 170–95 mmHg. Il lui est conseillé une hospitalisation en cardiologie pour un bilan plus approfondi. Une scintigraphie montre une ischémie sous-endocardique antérieure confirmée par la coronarographie qui met en évidence une sténose > 80 % du segment proximal de l’interventriculaire antérieure. M. S. est traité par angioplastie et mise en place d’un stent qui rétablit un calibre normal de l’artère interventriculaire avec un flux coronarien antérograde normal. Le patient poursuit le traitement médical classique : aspirine, clopidogrel, statines, bêtabloquants et antagonistes des récepteurs de l’angiotensine. Il perd du poids, est normotendu, asymptomatique et pratique régulièrement l’exercice. Il se traite le mieux possible et se plie à une surveillance médicale régulière. Brutalement un matin, il ressent une douleur thoracique intense, des lipothymies, des sueurs associées à des troubles respiratoires. Transporté en soins intensifs coronariens, on constate un infarctus postérolatéral récent. Le patient est en insuffisance cardiaque avec une insuffisance mitrale par dysfonctionnement d’un pilier.

Traité par héparine et dérivés nitrés, il subit une nouvelle angioplastie avec pose d’une endoprothèse pour une thrombose de la coronaire droite. On constate une altération majeure de la fonction ventriculaire. Les suites sont difficiles, mais le patient s’améliore lentement sur le plan cardiaque. Par contre, complètement découragé par ce nouvel accident coronarien qu’il juge immérité, il sombre dans une dépression sévère. On constate une prostration, une tristesse invincible, le patient s’isole, demeure indifférent aux encouragements, au soutien des médecins et de sa famille. Il est persuadé de l’inutilité de tout traitement, exprime le désir d’en finir et souhaite sa mort prochaine. Mr S., prostré ne communique plus avec le personnel, désire l’arrêt des soins, demeure dans son lit. Il refuse toute cure de réadaptation, ne veut pas poursuivre son traitement médical. Le patient fait connaître à sa famille, bouleversée, des idées suicidaires. Il est traité par des benzodiazépines, des anxiolytiques, subit une psychothérapie par l’intermédiaire d’un psychologue attaché au service de cardiologie. Mais son état dépressif persistant et devenant inquiétant Mr S., est confié à un psychiatre qui l’hospitalise pour initier un traitement par antidépresseurs. Le patient est traité par inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (paroxétine) sans bénéfice apparent pendant plusieurs semaines. Ce n’est qu’au terme d’une hospitalisation et des soins psychiatriques prolongés que son état psychologique s’améliorera.