Chapitre 13 Plasties de symétrisation controlatérale après reconstruction pour cancer du sein

F. Rimareix, I. Cothier-Savey

La plastie du sein controlatéral dans le cadre d’un cancer du sein traité par mastectomie puis reconstruction mammaire comporte des spécificités par rapport aux plasties esthétiques, du fait du terrain de la patiente et de la nécessité d’une surveillance clinique et par imagerie très rigoureuse. Il n’en reste pas moins qu’il s’agit d’une chirurgie esthétique et que l’information donnée à la patiente, notamment sur le rapport bénéfice/risque, est fondamentale. La technique de mastectomie, en particulier la mastectomie à peau conservée, a réduit l’incidence des plasties de réduction controlatérales grâce à la conservation de la forme et de la ptose du sein.

L’augmentation de la reconstruction immédiate surtout pour les carcinomes intracanalaires, notamment par lambeau autologue, diminue aussi l’incidence du geste de symétrisation sur le sein controlatéral.

Sont détaillées dans ce chapitre les spécificités et les différentes techniques des plasties de symétrisation : réduction mammaire, cure de ptose avec ou sans augmentation mammaire et augmentation mammaire seule. Le traitement du sein controlatéral dans le cadre de la découverte d’une mutation génétique, qui fait l’objet du chapitre 18, n’est pas abordé ici.

À QUEL MOMENT FAUT-IL FAIRE LA SYMÉTRISATION ?

On évalue dès la première consultation, avant reconstruction, la nécessité ou non de pratiquer un geste de symétrisation sur le sein controlatéral : soit réduction, soit augmentation, en fonction de la morphologie, du type de reconstruction choisie et du souhait de la patiente.

Cette plastie controlatérale peut se faire dans le même temps que la reconstruction mammaire ou dans un second temps [89, 90].

En cas de nécessité d’une réduction mammaire importante, il est préférable d’effectuer cette chirurgie trois à six mois après la reconstruction mammaire – une fois que le résultat définitif de la reconstruction est acquis. En effet, il faut plusieurs mois pour que le résultat de la reconstruction mammaire soit stable sans œdème avec une ptose définitive. Si on pratique la plastie de l’autre sein lors de la même intervention, on risque plus facilement d’obtenir une plastie asymétrique.

En cas de cure de légère ptose ou d’augmentation mammaire seule, on peut effectuer la plastie de symétrisation dans le même temps que la reconstruction mammaire, le résultat variant peu dans le temps.

En cas de nécessité d’une augmentation mammaire controlatérale, elle se fera le plus souvent lors de la reconstruction mammaire par prothèse, car il est plus facile d’ajuster le volume du sein reconstruit pendant le temps initial plutôt que lors d’une deuxième procédure. Les résultats esthétiques sont supérieurs avec cette approche, car il faut une corrélation entre les deux volumes d’implants mammaires.

Un cas particulier est la reconstruction par expandeur : le volume définitif n’étant obtenu que lors de la fin de l’expansion, c’est lors de la deuxième intervention avec la mise en place d’un implant définitif, que sera réalisée la symétrisation du sein controlatéral, soit par prothèse soit par réduction.

De même, pour la reconstruction de la plaque aréolomamelonnaire (PAM), il est préférable d’attendre quelques mois après le geste de symétrisation. En effet, quelques mois sont nécessaires pour que la hauteur de la plastie soit définitive. Le segment III du sein symétrisé va se dérouler un peu avec le temps. La hauteur de la plaque aréolo-mamelonnaire du sein symétrisé ne varie en revanche pas en postopératoire.

BILAN PRÉOPÉRATOIRE

Interrogatoire

Le mode de vie est à évaluer (tabagisme, notamment), ainsi que les antécédents médico-chirurgicaux, en particulier ceux qui peuvent augmenter le risque infectieux postopératoire ou des problèmes de cicatrisation (diabète, traitements au long cours).

Il faut connaître le risque génétique, qui peut éventuellement faire pencher pour une mastectomie prophylactique controlatérale plutôt qu’une plastie conservatrice (cf. chapitre 18).

Examen clinique

L’examen clinique consiste en :

– l’examen du sein restant, de la paroi thoracique controlatérale reconstruite, des aires ganglionnaires axillaires et susclaviculaires;

– la mesure du poids et de la taille, pour estimer le risque que comporte un surpoids notamment sur les complications thromboemboliques postopératoires;

– l’évaluation du risque de chéloïdes, très importante surtout sur une plastie avec des cicatrices péri-aréolaire et en « T » inversé; même si ce risque est plus fréquent sur une peau noire, toute patiente doit en être clairement informée.

Imagerie

Mammographie et échographie du sein restant doivent dater de moins de six mois :

– toute anomalie ACR3 doit être explorée au moins par IRM;

– toute anomalie ACR4 ou ACR5 doit faire l’objet d’une biopsie en préopératoire.

S’il existe une lésion telle qu’une hyperplasie épithéliale atypique ou un papillome ou un carcinome lobulaire in situ, elle doit faire l’objet d’un repérage en peropératoire lors de la plastie, avec examen histologique et mise en place de clips de repérage du lit tumoral.

Si une lésion détectée ACR3 ou ACR4 est négative à la bio psie, il faut tout de même essayer de faire l’exérèse de cette lésion lors du temps de symétrisation, surtout si une réduction est nécessaire et si la lésion se trouve dans les quadrants inférieurs.

Il est nécessaire d’avoir la connaissance précise du type histologique du cancer controlatéral pour lequel la patiente a eu une mastectomie. En cas de carcinome lobulaire infiltrant, il faut vérifier que ce cancer n’est pas bilatéral avant de faire la plastie, notamment par IRM [91].

Des photos préopératoires sont prises, comme pour toute chirurgie plastique.

À retenir

• Évaluation du risque génétique avant toute plastie controlatérale; si ce risque existe : discuter une mastectomie prophylactique.

• En préopératoire, imagerie de type mammographie et échographie obligatoire datant de moins de six mois :

– si ACR3 : IRM;

– si ACR4 ou ACR5 : biopsie préopératoire ou repérage peropératoire.

PLASTIES DE RÉDUCTION

Lorsque le sein controlatéral est ptosé et volumineux par rapport au sein reconstruit, il y a une indication, si la patiente le souhaite, à faire une plastie de réduction.

Les différentes techniques [92] et leurs cicatrices doivent être évaluées en préopératoire pour prévoir le résultat, la symétrie, la surveillance ultérieure de ce sein restant et la satisfaction de la patiente.

Technique de réduction à pédicule porte-mamelon supérieur

Il existe de nombreuses techniques de plastie de réduction esthétique qu’on peut adapter aux plasties de symétrisation – nous ne les citerons pas toutes –, notamment la technique de Pitanguy [93], la technique de Saint-Louis [94] (technique de résection glandulaire en « quille de bateau ») et la technique de la voûte dermique [95] avec résection par clamp.

Cette technique laissera des cicatrices péri-aréolaire et en « T » inversé dont la patiente doit être informée.

Elle est utilisée lorsque le sein restant présente une ptose importante, nécessitant à la fois une résection cutanée (notamment sur une peau peu élastique) et glandulaire importante (figure 13.1).

13.1 Plastie de symétrisation en « T » inversé du sein droit sur reconstruction par prothèse gauche; deux temps opératoires.

Dessins préopératoires

Le dessin utilise le patron de Wise (« trou de serrure » ouvert vers le bas décrit par Wise en 1956) [96].

Le dessin de la plastie se fait en préopératoire sur la patiente debout en évaluant la hauteur de la future plaque aréolomamelonnaire du sein reconstruit et le degré de ptose.

L’aréole est remontée en fonction de la hauteur de la future plaque aréolo-mamelonnaire du sein controlatéral reconstruit à un niveau variant de 14 cm à 21 cm de la clavicule (sur une ligne joignant un point tracé à 5 cm de la ligne médiane sur la clavicule et le milieu de la plaque aréolo-mamelonnaire).

La future verticale sera tracée sur une hauteur entre 5 et 7 cm, puis l’horizontale selon la manœuvre de Biesenberger avec mobilisation du sein en dehors et en dedans (décrite en 1931 [107]).

Déroulement de l’intervention

L’intervention se fait sous anesthésie générale, patiente en décubitus dorsal ou en position demi-assise, avec le sein reconstruit dans le champ opératoire.

On commence par l’incision péri-aréolaire avec un « rond à aréole ».

On poursuit par la désépidermisation de la « clé » péri-aréolaire (décrite par Schwartzman, en 1930).

On pratique ensuite l’incision cutanée dans le sillon sousmammaire.

Le décollement rétroglandulaire prépectoral est alors pratiqué jusqu’au niveau où l’on souhaite remonter la plaque aréolo-mamelonnaire.

On dissèque le pédicule porte-mamelon supérieur au bistouri froid, suffisamment épais pour garder la vascularisation et suffisamment fin pour éviter une compression et des problèmes de retour veineux lors de l’ascension de l’aréole. Skoog fut le premier à décrire le prélèvement du lambeau porte-PAM, de type lambeau dermique avec faible épaisseur de tissu glandulaire sous-jacent [97]. Il s’agissait d’un pédicule supéro-externe se prolongeant 3 cm au-delà de l’aréole pour conserver le cercle veineux péri-aréolaire de Haller.

Vient le temps de la résection glandulaire, à apprécier en fonction du volume de l’autre sein reconstruit : elle doit être orientée sur liège et adressée en anatomopathologie(figure 13.2). En effet, on peut découvrir fortuitement un cancer occulte dans 2,5 % à 3 % des plasties de symétrisation [98].

13.2 Orientation de la pièce opératoire sur liège.

On suture sur drain aspiratif.

En peropératoire, à la fin de la chirurgie, le sein doit être un peu plus haut situé que le sein reconstruit – prévoir la régression de l’œdème –; la verticale doit être « tendue en toile de tente » car elle se déroulera ultérieurement (figure 13.3).

13.3 Plastie de symétrisation du sein droit : technique à pédicule porte-mamelon supérieur, après reconstruction mammaire gauche par implant; deux temps opératoires.

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