Anti-agrégants plaquettaires

Parmi les anti-agrégants plaquettaires, les premières places sont occupées par l’acide acétylsalicylique (Aspirine®) et le clopidogrel (Plavix®) souvent prescrits en association (stent coronaire) et, en cas de contre-indication à l’Aspirine®, la ticlopidine (Ticlid®) (tableau 5). Aucun test biologique fiable ne permet de surveiller l’efficacité des anti-agrégants plaquettaires [17], le temps de saignement reste imparfait.

Tableau 5 Prescription d’un anti-agrégant plaquettaire*

* Ne pas interrompre le traitement.

Tous les anti-agrégants plaquettaires sont susceptibles de causer des complications hémorragiques péri- et/ou postopératoires [18]. Cependant, les données actuelles indiquent que les risques sont moins importants dans notre exercice à maintenir les anti-agrégants plaquettaires qu’à les substituer ou les arrêter. Le risque thrombotique lié à l’arrêt des anti-agrégants plaquettaires est supérieur au risque hémorragique peu conséquent et facilement gérable en chirurgie orale [19].

Contrôle du saignement en pratique de ville chez les patients traités par anticoagulants ou anti-agrégants plaquettaires

La phase du bilan préopératoire englobe également la préparation du matériel et des techniques disponibles pour arrêter le saignement dans les indications suivantes :

Cas Clinique 1 : Avulsions Dentaires et Contrôle de L’hémostase Chez un Patient Sous Anti-Agrégants Plaquettaires

Figure 1 a et b Avulsions de 32 et 42, supports de bridge chez un patient sous clopidogrel et acide acétylsalicylique.

Figure 2 a à c Préparation et mise en place dans les alvéoles d’extraction d’un agent hémostatique résorbable à base de collagène.

Figure 3 Sutures hermétiques des berges alvéolaires.

Figure 4 a à c Compression du site opératoire à l’aide de compresses imprégnées d’acide tranexamique.

Figure 5 Préparation au laboratoire d’une gouttière transparente thermoformée.

Figure 6 Pour accélérer l’hémostase, des éponges de collagène peuvent être appliquées sur le site opératoire avant la mise en place de la gouttière.

Figure 7 Mise en place d’une gouttière compressive.

Cas Clinique 2 : Mise en Place D’implants Chez un Patient Sous Anti-Agrégants Plaquettaires

Figure 8 Racines résiduelles au maxillaire supérieur droit à extraire chez un patient sous clopidogrel.

Figure 9 a et b Avulsions après lambeau vestibulaire : le saignement alvéolaire est conséquent.

Figure 10 La mise en place de trois implants prévus dans le plan de traitement réduit le saignement par compression des vaisseaux des parois alvéolaires.

Figure 11 Les vis de cicatrisation sont placées dans le même temps opératoire. Il est opportun chez le patient à risque hémorragique de réduire le nombre d’actes opératoires.

Figure 12 Le comblement des espaces libres contribute à l’action hémostatique.

Figure 13 L’herméticité des sutures autour des vis de cicatrisation optimise l’hémostase.

Conclusion

Si l’acte à réaliser est répertorié à haut risque hémorragique (greffes osseuses …) après avis pluridisciplinaire, une prise en charge hospitalière est indiquée pour rééquilibrer l’hémostase avant tout acte chirurgical.

Enfin, certaines molécules prescrites en post-médication présentent une interaction avec les anticoagulants [21] :

Ces molécules sont donc contre-indiquées en prémédication ou en prescription postopératoire [22].

Risques infectieux endogènes

Il n’est pas recommandé de faire un dépistage systématique recherchant des bactéries ou une présence virale à distance du site opératoire. De même, les prélèvements microbiologiques pour les parodontites ne sont pas justifiés lorsque l’existence d’une infection n’est pas démontrée. Il convient d’appliquer les précautions standard à tout acte invasif [23].

Antibiothérapie et risques infectieux

L’indication d’une antibiothérapie en préopératoire suit les recommandations reposant sur un accord professionnel [24] pour prévenir une infection locale, générale ou induite par le geste thérapeutique (par exemple, allongement du temps opératoire et exposition du site …) (tableaux 7 et 8).

Tableau 7 Détermination du risque infectieux

Patient sans facteur de risque : sujet considéré comme sain	Patient à risque infectieux local ou général : risque A	Patient à risque infectieux à distance : risque B
Certaines cardiopathies ne présentent aucun risque d’endocardite infectieuse et englobent les situations cliniques suivantes : – pontage aortocoronarien – chirurgie de shunt gauche-droit sans communication résiduelle – porteur de stimulateur cardiaque ou de défibrillateur implantable – manœuvre moderne de cardiologie interventionnelle (valvuloplastie …) – affection vasculaire périphérique	Immunodépression : – congénitale – médicamenteuse (corticothérapie, chimiothérapie) – infectieuse (VIH) – immunologique (lupus) Pathologie non contrôlée : – diabète – insuffisance rénale – insuffisance hépatique – sujet ayant des infections chroniques bactériennes ou fongiques Dénutrition : – alitement – déshydratation – précarité sociale – toxicomanie – éthylisme	Cardiopathie à risque d’endocardite infectieuse : – prothèse valvulaire – antécédents d’endocardite Infectieuse – dérivation chirurgicale (pulmonaire systémique) – valvulopathie : insuffisance, rétrécissement et bicuspidie aortique – insuffisance mitrale Implants et greffes osseuses contre-indiqués de principe faute de données en France, à la différence des recommandations européennes et de l’American Heart Association

Tableau 8 Antibiothérapie chez le sujet sain et à risque A

Le recours aux antibiotiques n’est reconnu que pour quelques interventions et dans certaines pathologies [25].

Acte chirurgical et manifestations pathologiques	Attitude thérapeutique
Mise en place d’implant(s) Comblement alvéolaire Greffe osseuse Chirurgie osseuse	Antibiothérapie prophylactique
Avulsion dentaire	Antibiothérapie non justifiée chez le sujet sain Antibiotique prophylactique chez le sujet à risque A
Abcès Gingivite ulcéronécrotique Parodontite agressive ou réfractaire Péricoronarite Cellulite Ostéite Stomatite bactérienne Infection des glandes salivaires	Antibiothérapie curative au préalable à tout acte pré-implantaire ou implantaire
Parodontite chronique	Antibiothérapie non justifiée en première intention chez le sujet sain Antibiothérapie prophylactique chez le sujet à risque A

En implantologie ou en chirurgie pré-implantaire, le risque infectieux est principalement local. Le traitement préliminaire de tout foyer infectieux voisin de l’intervention est impératif pour écarter une contamination du site chirurgical (figure 14).

Figure 14 L’infection latéroradiculaire est susceptible de contaminer l’implant.

Point Clé

• L’utilisation d’un antibiotique chez le sujet à risque B n’est pas traitée dans ce chapitre pour ce qui concerne les chirurgies pré-implantaires ou implantaires, car ces interventions sont strictement contre-indiquées.

Remarque : la mise en place immédiate d’implant(s) après avulsion dentaire est de pratique courante et donne des succès comparables aux résultats obtenus avec la mise en place d’implant(s) en technique différée [26]. Les indications de cette procédure sont largement décrites [27]. Cependant, l’intérêt d’un traitement antibiotique est peu relaté, alors même que quelques complications graves (ostéomyélites …) sont rapportées chez un patient considéré comme sain et auquel a été posé un implant immédiat [28].

Prescription des antibiotiques

Pour le praticien, il convient de distinguer une antibiothérapie prophylactique identique à celle prescrite pour la prévention de l’endocardite infectieuse, de l’antibiothérapie curative nécessaire à traiter une infection du site devant être reconstruit par un geste chirurgical à visée implantaire (tableaux 9 et 10). Le choix de l’antibiothérapie est probabiliste car il se fait en fonction de la flore bactérienne la plus habituelle qui induit une infection [29]. Plus la vascularisation du site traité est importante, plus la contamination bactérienne est active et le dosage antibiotique doit être adapté au temps d’exposition du site traité.

Tableau 9 Antibioprophylaxie : prise unique, 1 heure avant le traitement

Amoxiciline	2 g	En première intention
Clindamycine	600 mg	En cas d’allergie aux bêtalactamines
Pristinamycine	1 g

Tableau 10Antibiothérapie curative

La durée d’une antibiothérapie curative ne doit pas être inférieure à 6 jours sauf pour un antibiotique à action courte (référence Afssaps).

Point Clé

• Pour une intervention supérieure à 3 heures, il convient de délivrer une dose supplémentaire.

L’antibioprophylaxie ainsi prescrite est efficace par sa concentration tissulaire présente au moment du trait d’incision et durant tout le temps opératoire [30].

Remarque : en deuxième intention, l’association d’un inhibiteur des bêtalactamases (acide clavulanique), qui a peu d’effet antibactérien, avec une bêtalactamine (amoxicilline) permet de traiter des infections qui secrètent des bêtalactamases (bactéries Gram négatif). Les cibles bactériennes sont : Streptococcus, bactéries anaérobies, S. aureus, K. pneumoniae, E. coli [31]. En revanche, une association spiramycine-métronidazole est, dans notre spécialité, prescrite en première intention, car elle a le même effet thérapeutique que l’amoxicilline [32].

L’antibiothérapie curative est donc indiquée dans les infections aiguës du sujet sain ou dans les infections aiguë ou chronique du sujet à risque A dans le but d’éradiquer toute colonisation bactérienne préalablement à une greffe osseuse ou à la pose des implants.

Cependant, il n’existe pas de solution stéréotypée : l’âge du patient, son poids et la difficulté de l’intervention influencent fortement la dose d’antibiotiques à prescrire.

Risques infectieux iatrogènes

De nombreuses infections du site opératoire lors de chirurgie à visée implantaire sont rapportées avec comme point de départ un acte iatrogène [33, 34]. En outre, des études rétrospectives commencent à démontrer un large succès de séries d’implants mises en place sans antibiothérapie [35], ce qui laisse supposer que l’acte iatrogène est bien au centre du risque infectieux.

La prévention d’une infection commence dès la période préopératoire (tableau 11). La présence de bactéries pathogènes cutanées ou dans l’oropharynx n’est pas considérable mais leur multiplication est toujours possible. Une barbe non entretenue est un exemple d’un éventuel inoculum bactérien. La maîtrise de l’acte opératoire par le chirurgien et son expérience quant à la fermeture d’un site greffé constituent un préliminaire à la prévention d’une infection.

Tableau 11 Prévention préopératoire du risque iatrogène : recommandations

Toutes les complications en chirurgie à visée implantaire n’ont pas donné lieu à des évaluations car elles n’ont pas fait l’objet de développements médicaux légaux. Parmi ces complications, et sans être exhaustif, sont à retenir les complications dont l’origine iatrogène est démontrée :

La plupart des risques infectieux iatrogènes précités sont liés a l’insuffisance de formation du praticien avec un risque plus important pour les assistants en formation qui doivent en prendre conscience et se fixer les limites mises en exergue par le bilan préopératoire (figures 15 à 19).

Figure 15 Exposition de nombreuses spires implantaires, liée au diamètre surdimensionné des implants, ayant pour conséquence une inflammation et une infection des tissus mous et durs.

Figure 16 Patient adressé pour une fistule en regard de l’apex de 23, 3 mois après une pose d’implants.

Figure 17 Lambeau de pleine épaisseur réalisé après assainissement parodontal : le problème infectieux iatrogène est le résultat d’un défaut de positionnement des implants.

Figure 18 Exposition d’une membrane avec infection des tissus environnants.

Figure 19 L’acte chirurgical iatrogène a conduit à des perforations multiples de la membrane de Schneider. Un comblement du sinus peut entraîner une infection sinusienne.

Risques infectieux exogènes

Un rapport de la Haute Autorité de santé sur les conditions de sécurité permettant d’écarter un risque infectieux exogène en implantologie et techniques connexes a été publié récemment [36]. Ce rapport mentionne le faible nombre de publications sur le sujet et émet, comme pour tout acte de chirurgie générale [37], des recommandations décrites dans le tableau 12. Il s’agit de précautions permettant de réduire préalablement à l’intervention le risque infectieux en prévenant une contamination trop souvent sous-estimée. Ce tableau reprend uniquement la méthodologie préopératoire conduite dans le cadre d’un bilan à visée implantaire.

Tableau 12 Adapter les actes chirurgicaux en fonction du niveau de risque

Le plateau technique – comprenant le matériel chirurgical, la lingerie, l’aspiration chirurgicale – relève de l’étape périopératoire et sa mise en œuvre est largement enseignée.