MALADIE DE PAGET (2)

Biphosphonates

• l’étidronate disodique (DIDRONEL 200 mg) s’utilise per os, à la dose de 5 mg/kg/j, soit environ 2 cp./j (non sécables), dans les formes moyennement évolutives, pendant une durée de 6 mois au maximum pour la 1^re cure.

• L’acide tiludronique (SKELID), comprimés dosés à 200 mg, s’utilise per os, à la posologie de 400 mg soit 2 cp./j, en une seule prise, pendant une durée de 12 sem. au maximum pour la 1^re cure.

• L’acide risédronique (ACTONEL 30 mg), cp. à 30 mg, s’utilise per os à la posologie de 30 mg/j/2 mois pour la 1^re cure.

• L’acide pamidronique (OSTEPAM), s’utilise à la posologie de 120 à 180 mg en perfusion IV sur 2 à 3 j consécutifs pour une 1^re cure.

• L’acide zolédronique (ACLASTA) est administré en perfusion IV de 5 mg pendant au moins 15 min.

Suivi du traitement

• La réponse biologique est variable, et peut être longue à se manifester. Habituellement elle persiste plusieurs mois (3 à 6 mois, voire plus) après l’arrêt du traitement.

• Une 2^e cure peut être envisagée, en général au moment de la réascension des phosphatases alcalines (25 % de la valeur atteinte après la fin de la 1^re cure), mais toujours après un intervalle libre de 2 mois pour le risédronate, 3 mois pour l’étidronate et le Pamidronate, 6 mois pour le tiludioriate voire beaucoup plus pour le zolédioriate en raison de l’effet rémanent des bisphosphonates.

Calcitonine

• En solution injectable IM ou SC : CALSYN 50 ou 100 UI.

Les indications sont :

– les contre-indications des bisphosphonates : fracture traumatique, fissures pagétiques ;

– le complément d’un traitement chirurgical orthopédique : ostéotomie de correction, prothèse articulaire, qui peuvent être « encadrées » par une cure de calcitonine ;

– la recherche d’un effet antalgique rapide.

On prescrit en général un traitement d’attaque de 0,5 mg ou 50 à 100 UI/j pendant 3 à 4 sem. puis un traitement d’entretien à doses moindres et plus espacées pendant quelques mois.

L’adaptation se fait par paliers en fonction de la baisse des phosphatases alcalines. Au cours des traitements prolongés peuvent se former des anticorps susceptibles d’expliquer certains échappements ou échecs thérapeutiques.

Médications complémentaires

Les antalgiques usuels (paracétamol, 1,5 à 3 g/j, aspirine 1,5 à 2 g/j) ou les anti-inflammatoires non stéroïdiens en cure courte peuvent apporter un soulagement suffisant et rapide dans certaines formes douloureuses.

Calcium, vitamine D, sont utiles en cas de carence manifeste.

Tableaux particuliers

• La coxopathie pagétique et l’arthrose du genou sur os pagétique doivent être traitées comme une arthrose banale, par traitement antalgique et/ou anti-inflammatoire. Pour certains une localisation pagétique autour de l’articulation coxofémorale constitue une indication au traitement antiostéoclastique.

• Les fractures des os des membres consolident facilement et parfois même rapidement. Le matériel d’ostéosynthèse n’est pas contre-indiqué. Les bisphosphonates doivent être suspendus, mais la calcitonine peut être utilement prescrite.

• Les fissures ou fractures incomplètes, sont justiciables du repos et d’une cure de calcitonine (les bisphosphonates sont contre-indiqués).

• Les déformations diaphysaires, lorsqu’elles retentissent sur les articulations sus- ou sous-jacentes peuvent bénéficier d’une ostéotomie correctrice.

• En cas de dégénérescence sarcomateuse : radiothérapie, amputation, chimiothérapie, restent d’efficacité très modeste.

BIPHOSPHONATES (MALADIE DE PAGET) (2) – PHARMACOLOGIE

PROPRIÉTÉS

Inhibiteur de la résorption osseuse ostéoclastique. Effet antalgique sur la douleur pagétique.

INDICATIONS

Traitement de la maladie osseuse de Paget de l’adulte.

CONTRE-INDICATIONS

Hypersensibilité à la substance active ou à l’un de ses excipients.

Hypocalcémie.

Insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 mL/min).

Fractures traumatiques, fissures pagétiques, ostéotomies.

Maladie de Paget juvénile.

Grossesse et allaitement.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Les patients doivent bénéficier d’un apport suffisant en calcium et en vitamine D. Les troubles du métabolisme calcique (hypocalcémie, déficit en vitamine D) doivent être contrôlés avant de commencer le traitement. Il est également conseillé d’administrer des suppléments de calcium (500 mg × 2/j) pendant au moins 10 j suivant l’administration d’ACLASTA.

Le mode d’administration des biphosphonates est important : les comprimés doivent être avalés entiers, sans être croqués, à distance d’aliments, en position assise ou debout, avec un grand verre d’eau plate faiblement minéralisée en calcium et en magnésium. Les patients ne doivent pas s’allonger au cours des 30 min qui suivent la prise d’un comprimé. Selon les produits, la prise peut avoir lieu :

– soit au moins 30 min avant la première prise alimentaire ou la première boisson (autre que de l’eau) de la journée ;

– soit à tout autre moment de la journée, à au moins 2 h de distance de toute prise d’aliments ou de boissons, et au moins 30 min avant d’aller se coucher.

Les biphosphonates par voie IV ne doivent pas être dilués dans des solutions contenant du calcium.

Les patients doivent être correctement hydratés avant l’administration d’ACLASTA; en particulier ceux recevant un traitement diurétique.

ACLASTA n’est pas recommandé chez les patients atteints d’insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 mL/min).

En cas de fracture il est recommandé d’interrompre le traitement, jusqu’à complète consolidation.

EFFETS INDÉSIRABLES

Ils sont principalement de nature gastro-intestinale : douleurs abdominales ou gastriques, nausées, diarrhées, parfois constipation ; ces effets sont d’intensité légère à modérée et leur incidence est liée à la dose. Ils sont moins fréquents avec la voie IV.

Des douleurs articulaires, osseuses et des crampes sont possibles. Des cas rares d’asthénie, de sensations vertigineuses, de céphalées, de réactions cutanées, voire d’asthme chez des sujets prédisposés, ont été rapportés.

Avec la voie IV, un syndrome pseudogrippal accompagné de fièvre, malaise, rigidité, asthénie et réactions vasomotrices, peut survenir pendant ou après une perfusion ; il peut être prévenu et disparaît en moins de 4 j. Troubles métaboliques (cf. Précautions d’emploi) : hypocalcémies (souvent asymp-tomqtiques), hypophosphatémie, hypomagnésémie.

De très rares cas d’ostéonécrose (principalement de la mâchoire) ont été rapportés chez les patients traités par des biphosphonates.

Biphosphonates et ostéonécrose de la mâchoire

Un examen dentaire avec des soins dentaires préventifs appropriés devra être pris en considération avant l’instauration d’un traitement par biphosphonates chez des patients présentant des facteurs de risque associés (par exemple : cancer, chimiothérapie, corticoïdes ou mauvaise hygiène buccale).

Au cours du traitement, ces patients devront éviter dans la mesure du possible toute intervention dentaire invasive.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Les biphosphonates doivent être absorbés à distance (plus de 2 h) des sels de calcium, du magnésium, du fer ou de l’aluminium, ou de topiques gastro-intestinaux, antiacides, qui en diminuent l’absorption digestive.

L’association des biphosphonates avec des produits susceptibles d’entraîner des troubles de la minéralisation doit être évitée.

OSTÉOPOROSE (1)

Mécanismes

L’ostéoporose se caractérise par une rupture de l’équilibre dynamique physiologique entre la résorption et la formation osseuse du fait d’une insuffisance d’édification de la trame organique ou d’un excès de résorption. à cette diminution quantitative est associée une diminution qualitative de l’architecture osseuse. Les traitements vont tenter d’y remédier.

L’ostéoporose peut prédominer sur la corticale osseuse ou sur le tissu spongieux, trabéculaire.

La fragilité osseuse qui en résulte expose à un risque important de fractures (tassements vertébraux, fractures du poignet et du col fémoral), mais celui-ci n’est pas inéluctable.

Étiologies

Ostéoporose primitive

L’ostéoporose commune est la plus fréquente. Elle atteint essentiellement la femme après la ménopause et elle est liée à la carence œstrogénique ; on en rapproche l’ostéoporose précoce après castration thérapeutique. Elle est aussi appelée ostéoporose de la sénescence quand elle se manifeste après 65 ans.

L’ostéoporose idiopathique de l’homme jeune, entre 40 et 45 ans, est une forme rare.

L’ostéopénie exprime le vieillissement normal du squelette et s’observe chez tous les sujets.

Ostéoporoses dites secondaires

• D’origine endocrinienne, au cours de l’hypercorticisme surrénalien (maladie de Cushing et surtout corticothérapie au long cours), l’hyperthyroïdie, l’acromégalie, l’hypogonadisme ; ostéoporose induite par les traitements anticancéreux.

• Elles peuvent s’observer au cours d’affections diverses : hémochromatose, rhumatismes inflammatoires chroniques, alcoolisme et cirrhose hépatique, masto-cytose, intoxication par métaux lourds (bismuth), traitements prolongés par l’héparine.

• Elles peuvent être d’origine neurotro-phique : hémiplégie, maladie de Parkinson, etc.; ostéoporose d’immobilisation (sujets plâtrés, paralysés ; astronautes).

• Elles peuvent être enfin d’origine génétique : Ostéogenese imparfaite (maladie de Lobstein).

Objectifs du traitement

Ils sont importants à considérer, faute de traitement idéal actuellement.

Chez le sujet jeune et à la ménopause

Le traitement vise à améliorer la qualité du tissu osseux et à augmenter la masse osseuse ou au moins à freiner sa diminution physiologique, ou excessive. Il s’agit d’une prévention.

Au stade d’ostéoporose constituée

L’objectif principal est de diminuer le risque de fractures par les médications susceptibles d’améliorer la qualité du tissu osseux et d’augmenter la masse osseuse (cet objectif est nécessairement modeste à l’heure actuelle), mais aussi par toutes les méthodes permettant de limiter les chutes, source principale de fracture.

Au moment des complications

L’objectif du traitement est en fait symptomatique :

– atténuation des douleurs en relation directe avec l’ostéoporose, c’est-à-dire essentiellement les douleurs qui accompagnent un tassement vertébral ;

– c’est aussi le traitement des fractures.

CALCIUM (1)

OSTÉOPOROSE (2)

Prévention

Chez le sujet jeune

Elle est réalisée :

– par des apports protidiques, calciques et vitaminiques D réguliers et suffisants ;

– par une activité physique en charge, mais qui ne doit pas être excessive (ostéoporose des sportives de compétition amé-norrhéiques) ;

– pour assurer un capital osseux initial satisfaisant.

À la ménopause

Compte tenu des réserves formulées à l’encontre du traitement hormonal substitutif de la ménopause (THM), ce traitement, qui a fait preuve de son efficacité sur l’amélioration de la masse osseuse, peut, néanmoins, être encore choisi chez les femmes ayant plusieurs facteurs de risque d’ostéoporose associés : ménopause précoce, patiente maigre, tabagisme, antécédents familiaux de fractures ostéoporotiques, valeurs densitomé-triques déjà abaissées, ou en cas de mauvaise tolérance aux autres traitements de l’ostéoporose.

L’institution d’un THM pour prévenir l’ostéoporose conduit à faire quelques remarques :

– Il faut toujours garder à l’esprit que l’objectif final est de diminuer le risque de fractures, et que ce risque n’est pas inéluctable.

– Il ne doit pas y avoir de contre-indication, le traitement doit être bien « accepté » et toléré, et la patiente doit se soumettre à une surveillance gynécologique régulière.

– La durée de l’hormonothérapie substitutive ne fait pas l’unanimité. On pense qu’elle doit durer au moins 7 ans, voire plus, si elle reste bien tolérée.

Il est vraisemblable que l’apparition d’autres traitements efficaces de l’ostéoporose réduira les indications restantes du THM en ce domaine.

Après la ménopause

Un traitement par le raloxifène (EVISTA, OPTRUMA) peut être envisagé en « prévention des fractures vertébrales non traumatiques chez les femmes ménopausées à risque accru d’ostéoporose» (AMM) : 1 cp./j dosé à 60 mg (boîte de 28 cp.).

Ce modulateur sélectif de l’activation des récepteurs œstrogènes (SERM) a un effet agoniste sur l’os et partiellement sur le cholestérol, mais n’a pas d’effet sur l’hypothalamus, l’utérus ou le sein.

Il peut être envisagé chez les femmes ayant un risque de cancer du sein, ou abandonnant le traitement hormonal substitutif.

La durée actuelle préconisée pour ce traitement est de 3 ans. La surveillance gynécologique est celle de toute femme après la ménopause. Des bouffées de chaleur sont possibles au cours des 6 premiers mois.

Le traitement est contre-indiqué en cas d’antécédent thromboembolique, d’insuffisance hépatique ou rénale sévère, de saignement génital inexpliqué, et pour l’instant chez les femmes ayant un cancer de l’endomètre ou du sein.

En cas de corticothérapie au long cours

La prévention commence par la prescription de la dose de corticoïdes la plus faible possible.

Un traitement médicamenteux peut être nécessaire : calcithérapie, vitamine D, biphosphonates éventuellement.

Prévention des chutes

C’est un élément tout aussi important, si ce n’est plus, chez les sujets âgés :

– éviter les somnifères et benzodiazépines à effet prolongé ;

– améliorer les troubles de la vue et de l’équilibre ;

– améliorer la force musculaire des membres inférieurs et la marche ;

– aménager l’environnement : tapis qui glissent, meubles mal placés, etc.

CALCIUM (2) – PHARMACOLOGIE

PROPRIÉTÉS

Apport calcique.

INDICATIONS

Carences calciques en période de croissance, de grossesse et d’allaitement.

Traitement d’appoint des ostéoporoses.

CONTRE-INDICATIONS

Hypersensibilité à l’un des constituants.

Hypercalcémie, hypercalciuries avec lithiase calcique, calcifications tissulaires (néphrocalci-noses).

Immobilisations prolongées s’accompagnant d’hypercalcémie et/ou d’hypercalciurie : le traitement calcique ne doit être utilisé qu’à la reprise de la mobilisation.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

En cas d’insuffisance rénale contrôler régulièrement la calcémie et la calciurie et éviter l’administration de fortes doses.

En cas de traitement de longue durée et/ou d’insuffisance rénale, il est nécessaire de contrôler la calciurie et de réduire ou d’interrompre momentanément le traitement si celle-ci dépasse 7,5 mmol/24 h (300 mg/24 h), chez l’adulte.

En cas de traitement associé à base de digitaliques, tetracyclines, vitamine D, fluorure de sodium (cf. Interactions).

En raison de la présence d’aspartam dans certains produits, l’administration devra alors être évitée en cas de phénylcétonurie.

EFFETS INDÉSIRABLES

Constipation, flatulence, éructations, nausées ; une sensation de bouche sèche a été signalée au moment de la prise des comprimés.

Hypercalciurie, hypercalcémie en cas de traitement prolongé à fortes doses, ou d’association à la vitamine D.

Risque d’hypophosphatémie.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Digitaliques : l’administration orale de calcium, surtout si elle est associée à la vitamine D, risquant d’augmenter la toxicité des digitaliques, nécessite une stricte surveillance clinique et électrocardiographique.

Tétracyclines par voie orale : il est recommandé de décaler d’au moins 3 h la prise de calcium (interférence possible de l’absorption des tétracyclines).

Vitamine D à fortes doses : un contrôle hebdomadaire de la calciurie et de la calcémie est indispensable en raison du risque d’hypercalcémie.

En cas de traitement à base de fluorure de sodium ou par biphosphonates, il est conseillé de prendre le calcium à distance de ces produits (respecter un délai minimal de 2 h avant de prendre du calcium).

Diurétiques thiazidiques : risque d’hypercalcémie par suite de la réduction de l’élimination urinaire du calcium.

OSTÉOPOROSE (3)

Stratégie thérapeutique en cas d’ostéoporose post-ménopausique en cas de fracture

Place des différents traitements de l’ostéoporose post-ménopausique en cas de fracture^*

OSTÉOPOROSE (4)

Stratégie thérapeutique en cas d’ostéoporose post-ménopausique en l’absence de fracture

OSTÉOPOROSE (5)

Traitement des douleurs d’un tassement vertébral récent

Rappel clinique

Les douleurs sont d’intensité variable mais généralement assez forte pendant 2 à 3 sem. ; puis elles s’estompent progressivement, la crise douloureuse liée à un tassement pouvant durer 4 à 8 sem.

Des douleurs persistant après ce délai doivent faire penser à la survenue éventuelle d’un nouveau tassement, au réveil d’une arthrose rachidienne associée, voire faire discuter l’origine ostéoporotique du tassement.

Elles siègent dans la région de la vertèbre atteinte, rachis dorsal ou rachis lombaire (mais jamais le rachis cervical), et ne s’accompagnent qu’exceptionnellement d’irradiations en ceinture et de signes neurologiques.

Il est essentiel de rappeler que beaucoup de tassements vertébraux se font sans douleurs et sont de découverte radiologique fortuite.

L’immobilisation au lit éventuellement, puis rapidement au fauteuil, est indispensable quand le tassement est récent et quand la douleur est forte ; il s’agit d’une fracture et ce sont les mouvements qui sont douloureux.

Il faut souligner que le risque de nouvelle fracture augmente dans l’année qui suit une 1^re fracture ostéoporotique.

Traitement médicamenteux

Les antalgiques usuels sont toujours utiles.

• Paracétamol seul ou associé, à dose suffisante, pendant les 4 à 8 sem. qui représentent le délai moyen de cicatrisation du tassement.

• Ils peuvent représenter le seul traitement dans les formes moyennement douloureuses.

Les biphosphonates en perfusion sont actuellement souvent utilisés, en milieu hospitalier, dans un but à la fois antalgique immédiat et thérapeutique (acide pamidronique, OSTEPAM, cf. Hypercalcémie), et en raison de leur meilleure tolérance.

La calcitonine peut avoir un intérêt en tant qu’antalgique (mais ses effets secondaires en ont limité l’emploi) pendant les 2 à 3 sem. qui suivent le tassement vertébral, alors que les douleurs y sont les plus importantes.

On peut proposer :

– en solution injectable IM ou SC : CALSYN 50 ou 100 UI ;

– 1 inj. IM ou SC, 6 j sur 7, pour les 2 premières semaines ;

– de 1 amp. à 0,50 mg, ou à 80 ou 100 UI, en général, ou à dose moindre en cas d’intolérance.

Les effets indésirables de la calcitonine ne sont pas négligeables (20 à 30 %) ; ils peuvent n’être que transitoires, et n’obligent que rarement à interrompre le traitement :

– nausées, vomissements, éventuellement atténués par des injections le soir, à distance du repas, sur un sujet allongé, ou pour la voie IM en ajoutant 1 amp. de PRIMPÉRAN (ou en remplaçant l’ampoule du solvant) ;

– bouffées vasomotrices, céphalées, etc.

La prévention des phlébites et des escarres est indispensable chez ces sujets âgés.

Fracture du sacrum

Dans le cadre de l’ostéoporose cette fracture n’est pas exceptionnelle, et peut survenir quasi spontanément, ou à la suite d’une chute.

La douleur pouvant n’apparaître que quelques jours après, il en résulte souvent un retard au diagnostic, d’autant plus que les radiographies sont rarement « parlantes». Le recours à une scintigraphie osseuse (fixation en « H » caractéristique), voire à un scanner ou une IRM est utile, dans les cas difficiles.

Le traitement comprend la mise en décharge relative : fauteuil, cannes-béquilles, ce qui peut raccourcir l’évolution spontanée marquée par l’impotence douloureuse qui peut durer 2 à 3 mois ; la prescription d’antalgiques usuels et de calcitonine, voire d’un biphosphonate en perfusion unique, comme pour un tassement vertébral.

MODULATEUR SÉLECTIF DE L’ACTIVATION DES RÉCEPTEURS AUX ŒSTROGÈNES (SERM)

PROPRIÉTÉS

Modulateur sélectif de l’activation des récepteurs aux œstrogènes.

INDICATIONS

Strictement réservé à la prévention des fractures vertébrales non traumatiques chez les femmes ménopausées à risque accru d’ostéoporose.

Il n’y a pas de données sur les fractures extravertébrales.

Lors de la décision du choix par rapport aux œstrogènes (traitement hormonal substitutif : THM) pour une femme ménopausée, il conviendra de prendre en compte les symptômes de la ménopause (EVISTA n’a pas d’effet sur les bouffées de chaleur et les autres symptômes de la ménopause liés au déficit en œstrogènes), les effets sur le sein, et les risques et bénéfices cardiovasculaires.

Les études cliniques ont montré qu’EVISTA à 60 mg/j réduit significativement le cholestérol total et le LDL-cholestérol. Les concentrations de HDL-cholestérol et de triglycérides ne sont pas modifiées. Par rapport aux œstrogènes aucune donnée n’est encore disponible pour démontrer un bénéfice du raloxifène sur la maladie cardiovasculaire athéromateuse.

Dans les essais cliniques EVISTA n’a pas stimulé l’endomètre postménopausique, ni le tissu mammaire, à trois ans, le raloxifène n’a pas augmenté le risque de cancer de l’endomètre, et le risque relatif de cancer du sein nouvellement diagnostiqué était significativement plus faible chez les femmes ménopausées traitées par EVISTA que chez les femmes ménopausées sous placebo.

CONTRE-INDICATIONS

Femme en âge de procréer : EVISTA ne doit être utilisé que chez les femmes ménopausées. Épisode actuel ou antécédent d’accidents thromboemboliques veineux, incluant la thrombose veineuse profonde, l’embolie pulmonaire et la thrombose veineuse rétinienne.

Hypersensibilité au raloxifène ou aux autres constituants du comprimé.

Insuffisance hépatique, y compris la cholestase.

Insuffisance rénale sévère.

Saignement génital inexpliqué.

Patiente ayant un cancer de l’endomètre ou du sein, la sécurité d’emploi dans ce groupe de patientes n’ayant pas été prouvée.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Le raloxifène est associé à un risque accru d’accident thromboembolique veineux qui semble identique à celui rapporté avec le THM.

EVISTA doit être interrompu dès que possible en cas de maladie ou de situation entraînant une immobilisation prolongée, et 3 j avant une immobilisation programmée.

EFFETS INDÉSIRABLES

Accidents thromboemboliques veineux : thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire et thrombose veineuse rétinienne. Thrombophlébite superficielle.

Bouffées de chaleur.

Crampes des jambes.

Œdème périphérique.

Faible diminution du nombre de plaquettes.

Rares cas d’augmentation modérée des transaminases.

L’incidence des symptômes mammaires et des saignements d’origine utérine s’est avérée moins forte chez les patientes sous raloxifène par rapport aux patientes sous traitement hormonal substitutif.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Dans l’éventualité d’une administration simultanée du raloxifène avec de la warfarine ou d’autres dérivés de la coumarine, le taux de prothrombine devra être surveillé.

Le raloxifène ne doit pas être administré en association avec la colestyramine, qui réduit l’absorption et le cycle entérohépatique du raloxifène.

CALCIUM + VITAMINE D3 (1)

CALCIUM + VITAMINE D3 (2) – PHARMACOLOGIE

INDICATIONS

Correction des carences vitamino-calciques chez les sujets âgés. Apport vitamino-calcique associé aux traitements spécifiques de (’ostéoporose, chez les patients carencés ou à haut risque de carence vitamino D-calcique.

CONTRE-INDICATIONS

Celles de la calcithérapie et celles liées à la vitamine D.

Tenir compte de la dose de vitamine D par unité de prise et d’une éventuelle autre prescription de vitamine D.

Le produit doit être prescrit avec précaution chez les patients atteints de sarcoïdose en raison d’une augmentation possible du métabolisme de la vitamine D en sa forme active. Chez ces patients, il faut surveiller la calcémie et la calciurie.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Cf. Contre-indications.

EFFETS INDÉSIRABLES

Ceux de la calcithérapie, plus les risques de surdosage en vitamine D : hypercalcémie et hypercalciurie, avec nausées, vomissements, Polydipsie, polyurie, constipation, etc.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Celles de la calcithérapie, plus :

– phénytoïne, barbituriques : diminution possible de l’effet de la vitamine D3 par inhibition de son métabolisme ;

– glucocorticoïdes : diminution possible de l’effet de la vitamine D3.

Interaction possible avec des aliments contenant : acide oxalique, phosphates, acide phytique.

OSTÉOPOROSE (6)

Traitement médicamenteux

Le traitement médicamenteux de l’ostéo-porose est indiqué lorsque l’ostéoporose s’accompagne d’une fracture ou lorsqu’elle est définie par un T score < 2,5 DS.

Il n’est pas possible de définir des schémas thérapeutiques. Parmi les différentes méthodes : calcithérapie au long cours, vitaminothérapie D, biphosphonates, ranélate de strontium ou hormone para-thyroïde.

Modalités du remboursement des médicaments ostéoporotiques avant la 1^re fracture^*

Les biphosphonates (ACTONEL 5 et 35 mg, TOSAVANCE, FOSAMAX 10 et 70 mg ainsi que les génériques de alendronate dans les 2 dosages), le raloxifène (EVISTA 60 mg et OPTRUMA 60 mg) et le ranélate de strontium (PROTELOS 2g) sont désormais remboursés dans le « traitement de l’ostéoporose postménopausique pour réduire le risque de fractures vertébrales et de hanche :

– chez les patientes ayant fait une fracture par fragilité osseuse ;

– en l’absence de fracture, chez les femmes ayant une diminution importante de la densité osseuse (T score < -3) ou ayant un T score ≤ -2,5 associé à d’autres facteurs de risque de fracture, en particulier : un âge > 60 ans, une corticothérapie systémique ancienne ou actuelle à une posologie≥ 7,5 mg/j d’équivalent prednisolone, un indice de masse corporelle < 19 kg/m², un antécédent de fracture de l’extrémité du col du fémur chez un parent du premier degré (mère), une ménopause précoce (avant l’âge de 40 ans). » ;

^* Source : Journal officiel du 11 octobre 2006

PHOSPHORE

PROPRIÉTÉS

Le phosphore par voie orale a pour objectif de faire diminuer la calciurie en formant dans l’intestin un complexe de phosphate tricalcique peu assimilable. Il est absorbé par le tube digestif et éliminé par le rein. La diminution de la résorption calcique entraîne une diminution parallèle de la calciurie et de la magnésurie.

L’action osseuse du phosphore est indirecte : la diminution de l’absorption calcique provoque une hyperparathyroïdie réactionnelle et une stimulation de l’activité ostéoblastique. L’action hypocalcémiante n’est plus utilisée du fait du risque majeur de calcifications diffuses métastatiques.

INDICATIONS

Hypercalciurie idiopathique avec ou sans lithiase.

Diabète phosphaté et tubulopathies avec pertes de phosphore.

Traitement associé au cours des ostéoporoses ou de la corticothérapie au long cours, soit avec une calcithérapie (traitement alterné : calcium pendant 3 semaines puis phosphore pendant 10 j), soit administré en continu avec la calcitonine.

Apport phosphoré en nutrition parentérale (formes injectables).

CONTRE-INDICATIONS

Hyperkaliémie.

Hypocalcémie.

Insuffisance rénale chronique.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

L’administration de phosphore est rarement isolée.

Elle implique une surveillance régulière du bilan phospho-calcique : calcémie, calciurie, phosphorémie, créatininémie.

EFFETS INDÉSIRABLES

Les effets indésirables les plus fréquents sont digestifs : intolérance digestive avec douleurs épigastriques, nausées, vomissements, diarrhée.

Précipitations calciques tissulaires (reins, muscles) en cas d’hypercalcémie et de doses dépassant 2 g/j.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Médications susceptibles de ralentir ou bloquer l’absorption du produit sucralfate hydroxydes d’aluminium et de magnésium, gels de phosphate d’alumine.

OSTÉOPOROSE (7)

Calcithérapie au long cours

Elle reste la médication de base, seule parfois, ou en association avec les médications envisagées ultérieurement.

Les apports alimentaires peuvent être calculés et éventuellement corrigés, mais habituellement chez le sujet âgé et même chez le sujet jeune, ils atteignent rarement les valeurs conseillées de 1,2 g/j chez l’adulte et 0,8 g/j chez l’enfant et le sujet âgé.

C’est pourquoi une supplémentation médicamenteuse est utile, ou indispensable avec d’autres médications ; elle se situe entre 500 mg et 1,2 g/j de calcium-élément.

Contre-indications

Hypercalcémie, hypercalciurie, lithiase calcique, néphrocalcinose.

Précautions d’emploi

• Contrôle régulier de la calcémie, de la calciurie, en cas d’immobilisation prolongée, de traitement associé à base de digitaliques, de diurétiques thiazidiques, de vitamine D à trop fortes doses, de tétracyclines.

• Prises décalées en cas d’association aux biphosphonates et au fluor.

Effets indésirables

• Le plus sérieux et le plus rare est l’hypercalcémie.

• Le plus fréquent et souvent le plus gênant est la constipation.

• Citons aussi la flatulence, les éructations et les nausées.

Produits disponibles

Ils sont très nombreux et se présentent soit en comprimés à avaler ou à sucer, soit en poudre ou en sachets, soit en ampoules buvables, ce qui permet de personnaliser la prescription.

Beaucoup d’entre eux sont aussi commercialisés sous forme d’association calcium-élément (500 à 600 mg) + vitamine D3 (en général à la dose de 400 UI par unité), ce qui peut aussi faciliter les prises et améliorer l’observance thérapeutique.

On prescrit en général 1 cp. ou 1 sach. × 2/j, de l’un des produits.

Vitaminothérapie D

C’est un traitement complémentaire qui peut être utilisé chez le sujet âgé, habituellement carencé, et qui nécessite une surveillance attentive pour éviter une hypercalcémie.

À la dose 800 UI/j de vitamine D2 ou D3, on peut prescrire :

• STÉROCYL gouttes, 2 gttes/j, soit 800 UI/j,

• STÉROCYL 15 mg (600 000 UI/amp.), soit STÉROCYL 15A, 1 amp. buvable, soit STÉROCYL 15H, 1 amp. inj. en IM ; 1 à 2 fois/an. Pour éviter des surdosages accidentels, liés à des coprescriptions de calcium associé à de la vitamine D3, il semble préférable d’éviter actuellement cette médication pourtant toujours valable et moins coûteuse (cf. Vitamine D).

• DÉDROGYL (sol. buv. de 25-OH vit. D3) : 4 gttes/j soit 800 UI.

Actuellement il paraît plus simple lorsque l’on décide d’ajouter une vitaminothérapie D, d’utiliser une spécialité associant calcium + vitamine D.

BIPHOSPHONATES (OSTÉOPOROSE) (1)

OSTÉOPOROSE (8)

Biphosphonates

C’est actuellement le traitement médicamenteux non hormonal qui semble le plus efficace et le mieux toléré, et qui est toujours prescrit en parallèle avec du calcium. On dispose dans le commerce de :

– l’étidronate disodique (DIDRONEL) de moins en moins utilisé;

– l’alendronate monosodique : FOSAMAX 10 et 70 mg ;

– le risédronate monosodique : ACTONEL 5 et 35 mg.

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