INDUCTEURS DE L’OVULATION (3) – GONADOTROPHINE HUMAINE

STÉRILITÉ DU COUPLE – AIDE MÉDICALE À LA PROCRÉATION (3)

Chirurgie de l’infertilité

Chirurgie de l’ovulation (SOPK)

N’est recommandée qu’en deuxième intention (échec du traitement par citrate de clomifène).

Adhésiolyse

N’est recommandée qu’en cas d’adhérences légères à modérées. L’utilisation d’un score adhérentiel est préconisé.

Dans le cas d’adhérences sévères, une prise en charge en AMP est recommandée en première intention car le bilan bénéfice/risque de la chirurgie est en sa défaveur.

Une cœlioscopie de «second look» n’est pas recommandée.

Cloisons utérines

Indication à une métroplastie hystéroscopique si fausses couches à répétition; en l’absence de fausses couches : à discuter au cas par cas.

Myomes, polypes

Résection hystéroscopique.

INDUCTEURS DE L’OVULATION (4) – GONADOTROPHINE HUMAINE RECOMBINANTE (1)

INDUCTEURS DE L’OVULATION (5) – GONADOTROPHINE HUMAINE RECOMBINANTE (2) – PHARMACOLOGIE

PROPRIÉTÉS

FSH recombinante fabriquée par génie génétique; structure identique à la FSH humaine. Croissance et maturation des follicules.

La lutropine alfa est une hormone lutéinisante humaine recombinante. Elle est utilisée pour stimuler le développement folliculaire en association avec la follitropine alpha.

CONTRE-INDICATIONS

Hypersensibilité.

Cancers de l’ovaire, du sein, de l’utérus.

Tumeur de l’hypophyse ou de l’hypothalamus. Saignements gynécologiques d’étiologie inconnue.

Insuffisance ovarienne, hypertrophie ou kystes de l’ovaire, non imputables à un syndrome des ovaires polykystiques.

Grossesse et allaitement.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Ne devra être utilisée que par des médecins spécialistes de la prise en charge des problèmes d’infertilité.

Suivi régulier de la réponse ovarienne par examen échographique et dosages hormonaux. L’existence d’endocrinopathies non contrôlées (thyroïdiennes, surrénaliennes ou hypophysaires) devra être exclue. Une réponse ovarienne excessive au traitement par gonadotrophines provoque rarement un syndrome d’hyperstimulation ovarienne si l’HCG n’est pas administrée pour déclencher l’ovulation.

Il faut savoir renoncer à l’administration d’HCG dans les cas où il existe un risque élevé d’hyperstimulation ovarienne sévère.

EFFETS INDÉSIRABLES

Hyperstimulation ovarienne.

Grossesse multiple.

Accident thromboembolique : dans de rares cas, des accidents thromboemboliques artériels ont été observés.

Prurit, douleur, œdème, ecchymose au point d’injection.

INDUCTEURS DE L’OVULATION (6) – GONADOTROPHINE CHORIONIQUE (HCG)

INDUCTEURS DE L’OVULATION (7) – AGONISTES DE LA LH-RH

PROPRIÉTÉS

Stimulation initiale de la sécrétion d’hormones gonadotropes (effet flare up), puis en 2 à 4 sem. inhibition de cette sécrétion aboutissant à une castration pharmacologique réversible à l’arrêt du traitement.

Prévention de l’ovulation prématurée au cours de la stimulation de l’ovulation par les gonadotrophines en vue d’une procréation médicalement assistée.

INDICATIONS

Endométriose.

Infécondité féminine, en association avec les gonadotrophines pour le DÉCAPEPTYL. Fibromes utérins en préopératoire. Cancer de la prostate (DÉCAPEPTYL LP, ENANTONE LP).

CONTRE-INDICATIONS

Grossesse et allaitement.

Hypersensibilité aux produits.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Vérifier l’absence de grossesse avant le début du traitement.

Éviter les traitements de plus de 6 mois, car risque d’ostéoporose.

EFFETS INDÉSIRABLES

Liés à l’effet thérapeutique et fréquents : bouffées de chaleur, disparition de la libido, prise de poids, sécheresse vaginale, peau grasse, nausées, céphalées, syndrome dépressif; perte de masse osseuse a priori réversible 6 mois après l’arrêt du traitement.

INDUCTEURS DE L’OVULATION (8) – ANTAGONISTES DE LA GNRH

PROPRIÉTÉS

Antagoniste compétitif de la GnRH entraînant une suppression rapide, profonde et réversible des gonadotrophines endogènes, sans stimulation initiale.

Utilisé dans les protocoles de stimulation ovarienne contrôlée pour bloquer le pic de LH pouvant entraîner une ovulation précoce.

INDICATIONS

Prévention des pics prématurés d’hormone lutéinisante (LH) chez les femmes en cours d’hyperstimulation ovarienne contrôlée (HOC) dans le cadre des techniques d’assistance médicale à la procréation (AMP).

CONTRE-INDICATIONS

Hypersensibilité aux analogues de la GnRH (agonistes et antagonistes).

Pathologie modérée ou sévère du rein ou du foie.

Grossesse ou allaitement.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Les antagonistes de la GnRH sont d’un usage récent. Leur place exacte dans la stratégie thérapeutique de l’assistance médicale à la procréation est en cours de définition.

Surveillance médicale stricte.

EFFETS INDÉSIRABLES

Hyperstimulation ovarienne.

Allergie.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

En cours d’étude.

MÉTRORRAGIE DU 1^ER TRIMESTRE DE LA GROSSESSE (1)

Ne pas oublier l’injection de gammaglobulines anti-D si la femme est de Rhésus négatif.

En cas de métrorragies abondantes avec retentissement hémodynamique

• Urgence.

• Biologie en urgence : NFS, groupe sanguin, Rh, RAI, TP, TCA, β-HCG.

• 2 voies d’abord périphériques et remplissage vasculaire par solutés de macromolécules type VOLUVEN; au besoin transfusions de culots globulaires iso-groupe iso-Rhésus.

• Bilan étiologique en urgence : examen au spéculum (origine du saignement). Échographie : grossesse intra/extra-utérine, évolutive ?

En dehors d’une situation d’urgence hémodynamique

Le bilan étiologique comprend le plus souvent un examen clinique, une échographie pelvienne et un dosage de β-HCG. L’obsession est la grossesse extra-utérine.

Grossesse intra-utérine évolutive

• Repos à domicile. Arrêt de travail.

• Antispasmodiques essentiellement à but antalgique, phloroglucinol (SPASFON) 1 à 2 cp. × 3/j.

• Contrôle clinique et échographique 1 sem. plus tard.

Grossesse intra-utérine arrêtée

Terme échographique

• Traitement médical par prostaglandines, misoprostol (CYTOTEC) 1 cp. × 3/j pendant 3 à 5 j et antalgiques.

La patiente sera prévenue qu’il faut consulter en urgence en cas de douleurs ou de saignements importants.

• Vérification de la vacuité utérine par une échographie 1 sem. plus tard.

Terme échographique > 8 SA et/ou échec du traitement médical et/ou fausse couche spontanée hyperalgique ou hémorragique

• Curetage aspiratif qui permet de vider l’utérus des débris trophoblastiques qui sont soumis à un examen anatomopathologique (qui vérifie la présence de trophobaste donc la présence d’une grossesse intra-utérine).

Un bilan de stérilité n’est entrepris qu’au terme de 3 fausses couches précoces consécutives ou une fausse couche tardive (> 16 SA).

Grossesse extra-utérine

Cf. Grossesse extra-utérine.

MÉTRORRAGIE DU 1^er TRIMESTRE DE LA GROSSESSE (2)

Môle hydatiforme (MH) [1]

Diagnostic

Il repose sur l’échographie endovaginale et le dosage de l’HCG totale sérique.

La confirmation du diagnostic doit être réalisée par un anatomopathologiste référent qui définira également le caractère complet ou partiel de la môle.

Il n’y pas d’indication à realiser un bilan d’extension lors du diagnostic de MH.

Traitement

Il repose sur une aspiration utérine sous contrôle échographique afin de réduire les risques de rétention et de perforation.

Dans l’éventualité d’un utérus volumineux (atteignant l’ombilic), il est recommandé de prévoir:

– une voie d’abord veineuse de bon calibre;

– des concentrés érythrocytaires;

– une laparotomie ou une cœlioscopie. L’indication d’une hystérectomie est une option qui peut être évoquée et discutée avec les patientes présentant une môle avérée dès lors que la patiente considère comme accompli son projet parental. L’hystérectomie ne dispense pas de la surveillance ultérieure du taux d’hCG totale sérique. Il n’est pas justifié d’effectuer une ovariectomie en cas d’hystérectomie pour MH.

Il est important de faire une déclaration auprès du centre de référence des maladies trophoblastiques; il permet de colliger l’ensemble des cas et d’assurer avec nous la surveillance des patientes et leur prise en charge en cas de complication.

Surveillance

Elle est réalisée par:

– une échographie dans les 15 j pour vérifier l’absence de rétention; une écho-graphie doit être également réalisée en cas de reprise des métrorragies ou de réascencion des HCG (une nouvelle aspiration peut être réalisée s’il existe une rétention de diamètre > 17 mm);

– un suivi des HCG totales sériques hebdomadaire jusqu’à négativation confirmée sur 3 dosages successifs puis mensuel pendant 6 mois pour une môle partielle et 12 mois pour une môle complète (6 mois si la négativation des HCG s’est produite en moins de 8 sem. initialement).

Une contraception doit être recommandée pendant 1 an après la négativation car la réascencion des HCG liée à la grossesse perturberait la surveillance.

CONSENSUS

[1] Diagnostic et prise en charge des maladies trophoblastiques gestationnelles (môles hydatiformes et tumeurs trophoblastiques gestationnelles), CNGOF, 2010

GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE (1)

Injection de gammaglobulines anti-D si la femme est de Rhésus négatif.

Dans tous les cas, le traitement de la grossesse extra-utérine (GEU) est une urgence [1].

En cas d’instabilité hémodynamique

Il s’agit d’une urgence.

• Bilan préopératoire.

• Deux voies d’abord veineuses, remplissage vasculaire par solutés de macromolécules, et au besoin transfusion de culots globulaires iso-groupe iso-Rhésus. Chirurgie en urgence.

En cas de stabilité hémodynamique [1]

Le traitement est soit chirurgical, soit médical.

Traitement chirurgical

Traitement de référence : cœliochirurgie (diagnostique, pronostique et thérapeutique). Bénéfice démontré en terme de pertes sanguines, consommation en analgésiques postopératoires, durée d’hospitalisation et de convalescence.

La laparotomie reste indiquée si:

– contre-indications générales et locales à la cœlioscopie;

– conversion secondaire pour difficulté d’hémostase;

– indication (relative) importance de l’hémopéritoine.

Geste chirurgical

• Traitement conservateur : salpingotomie et aspiration de la GEU.

• Traitement radical : salpingectomie. Le choix se fait en fonction:

– de l’importance des lésions tubaires;

– de l’âge de la patiente et de son désir de grossesse.

Surveillance

Seulement en cas de traitement conservateur. Dosage des β-HCG à 48 h; succès du traitement si chute de plus de 30 % du taux initial, suivi d’une surveillance hebdomadaire jusqu’à leur négativation.

En cas d’échec du traitement conservateur

Traitement médical ou reprise chirurgicale pour traitement radical.

CONSENSUS

[1] Prise en charge de la grossesse extra-utérine, CNGOF, 2003

GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE (2)

Traitement médical

Principe

Injection d’un antimitotique type antifolique, méthotrexate (MÉTHOTREXATE) par voie générale ou par voie locale échoguidée.

Injection locale de méthotrexate

Elle est réservée aux GEU formellement visualisées en échographie.

Pourrait avoir une meilleure efficacité que la voie systémique mais non démontrée.

Modalités du traitement par voie systémique

Méthotrexate (MÉTHOTREXATE) 1 injection intra-musculaire de 1 mg/kg en injection unique.

Surveillance

• Surveillance clinique, essentiellement les douleurs pelviennes.

• Surveillance biologique par dosages des β-HCG à 4 et 7 j (il existe une élévation transitoire immédiate du taux de β-HCG) puis chaque semaine jusqu’à négativation complète.

Dans tous les cas la femme sera prévenue des risques d’échec du traitement (si traitement médical ou traitement chirurgical conservateur), des risques de salpingectomie et de laparotomie.

Indications

• Le traitement chirurgical est recommandé si:

– hémodynamique instable;

– HCG > 10 000 UI/L;

– hématosalpinx > 4 cm à l’échographie;

– contre-indication au traitement médical;

– impossibilité d’un suivi en ambulatoire.

• Le traitement médical est recommandé, en concertation avec la patiente, si tous les critères suivants sont présents:

– HCG < 5 000 UI/L;

– GEU pauci ou asymptomatique;

– GEU non visible a l’échographie.

• Le traitement médical reste envisageable si le taux d’HCG est inférieur à 5 000 UI (voire 10 000 pour certains) et si l’hématosalpinx est inférieur à 4 cm.

• Le score de Fernandez peut aider à la prise de décision.

INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE

Elle est autorisée jusqu’à 14 sem. d’aménorrhée (délai allongé de 2 sem. depuis la loi du 4 juillet 2001). Elle nécessite:

– une 1^re consultation médicale,

– une consultation avec une personne qualifiée en conseil conjugal ou une assistante sociale qui sera systématiquement proposée (obligatoire pour les mineures),

– un délai de réflexion de 7 j qui peut être raccourci à 48h si le terme de la grossesse se situe entre 12 et 14 SA;

– une 2^e consultation médicale. L’accès à l’IVG doit être simple et rapide; plus l’IVG intervient précocement pendant la grossesse et plus le risque de complication est faible.

Une consultation 14 à 21 j après l’IVG doit s’assurer de la vacuité utérine (échographie si nécessaire).

Ne pas oublier:

– gammaglobulines anti-D si le Rhésus est négatif,

– contraception post-IVG (elle peut être débutée le lendemain de l’expulsion),

– occasion de dépistage des infections sexuellement transmissibles, du frottis cervicovaginal,

– prise en charge de la douleur (paracétamol, ibuprofène).

Avant 7 SA (49 j) [1]

On peut utiliser la méthode médicale en l’absence de contre-indications aux 2 produits : association d’un antiprogestérone et de prostaglandines.

Mifépristone – RU 486 (MIFÉGYNE) 200 à 600 mg PO. et misoprostol (CYTOTEC) 400 mg par voie orale ou vaginale 36 à 48 h plus tard; si l’expulsion ne s’est pas produite 3 h après la première administration de misoprostol, une deuxième dose de 400 mg peut être administrée par la même voie.

L’hémorragie débute dans les 3 à 4 h suivant la prise de prostaglandines.

En cas de prise de misoprostol à domicile, les précautions suivantes doivent être prises:

– distance entre le domicile de la patiente et le centre hospitalier référent limitée (délai de transport de l’ordre de 1 h) et possibilité de le joindre et/ou de s’y rendre 24 h/24;

– choix laissé à la patiente du lieu, hôpital ou domicile, de réalisation de l’IVG et accompagnement de la patiente par un proche à domicile;

– précautions particulières d’information de la patiente notamment sur la conduite à tenir en cas d’hémorragie;

– évaluation médico-psychosociale des patientes éligibles pour ce type de procédure;

– le jour de l’administration à l’hôpital de la mifépristone, les comprimés de misoprostol doivent être confiés à la patiente pour qu’elle les prenne à domicile 36 à 48 h plus tard par voie orale.

Entre 7 et 9 SA (50 à 63 j) [1]

Les deux techniques chirurgicale et médicale sont utilisables en théorie mais de nouvelles recommandations en Décembre 2010 préconisent l’utilisation de Gemprost et non de misoprostol. Le gemprost est très peu utilisé en France du fait des violentes douleurs qu’il provoque. La technique chirurgicale est donc la méthode de choix.

Entre 10 et 14 SA (64 à 98 j)

La méthode médicale n’est pas recommandée.

La technique chirurgicale est la méthode de référence à ce terme; elle consiste en une aspiration du contenu utérin précédée d’une dilatation cervicale.

Une préparation cervicale médicamenteuse est recommandée. Elle repose sur:

– misoprostol 400 μg par voie orale ou vaginale 3 à 4 h avant l’aspiration;

– et/ou mifépristone 200 mg per os 36 à 48 h avant l’aspiration (termes > 10-12 SA).

CONSENSUS

[1] Prise en charge de l’interruption volontaire de grossesse jusqu’à 14 semaines, HAS, 2010

ANTIPROGESTÉRONE

PROPRIÉTÉS

Dérivé de la noréthindrone; antagoniste compétitif de la progestérone au niveau des récepteurs tissulaires qui déclenche un avortement.

INDICATIONS

IVG.

Interruption thérapeutique de grossesse et mort fœtale in utero : permet de réduire la dose de prostaglandines nécessaires à l’expulsion de la grossesse.

CONTRE-INDICATIONS

Intolérance connue au produit.

Dans le cadre d’une interruption volontaire de grossesse:

– doute sur grossesse extra-utérine;

– si contre-indication aux prostaglandines.

Femmes de plus de 35 ans, ou fumeuses. HTA, angor, syndrome de Raynaud. Trouble du rythme, insuffisance cardiaque.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Prise en présence du médecin, dans un établissement satisfaisant aux dispositions de l’article L.176 du code de la santé publique.

Prévention Rhésus si femme Rhésus négatif.

EFFETS INDÉSIRABLES

Métrorragie abondante durant 6 à 12 j.

Échec du traitement < 5 % des cas.

Nausées, vomissements, douleurs pelviennes, céphalées, allergie.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Inducteurs enzymatiques.

AINS (antagonistes des prostaglandines).

PROSTAGLANDINE

NOTES

GROSSESSE (1)

Sont remboursés a 100 % par la sécurité 1 consultation postnatale et un certain sociale : 7 consultations prénatales, nombre d’examens complémentaires [1].

Répartition des examens au cours de la grossesse

GROSSESSE (2)

Première consultation obligatoire

Avant la 15^e semaine d’aménorrhée (SA).

Examen clinique

• Antécédents personnels et familiaux.

• Date des dernières règles (terme théorique).

• Pression artérielle, poids, état veineux des membres inférieurs.

• Examen des seins.

• Auscultation cardiopulmonaire.

• Examen du col sous spéculum, frottis cervicovaginal si précédent > 2 ans.

Recherche des facteurs de risque pour la grossesse

• Antécédents personnels et familiaux, poids, taille des parents.

• Prise médicamenteuse.

• Antécédents obstétricaux.

• Contexte psychosocial; profession.

• Intoxication(s) : tabac, alcool, drogues. Orienter vers une consultation spécialisée si nécessaire.

Déclaration de grossesse Prescription des examens complémentaires

Information à fournir à la patiente/au couple [1]

• Alimentation : Listeria (cf. Grossesse et listériose), toxoplasmose (cf. Grossesse et toxoplasmose), salmonellose (conserver les œufs au réfrigérateur; ne pas consommer d’œufs crus ou mal cuits; préparer les produits à base d’œufs sans cuisson : mayonnaises, crèmes, mousse au chocolat, pâtisseries, etc. le plus près possible du moment de la consommation et les maintenir au froid).

• Mode de vie (sport, voyages, sexualité).

• Mettre un terme aux intoxications au maximum (tabac, alcool, drogues, etc.).

• Pas d’automédication.

• Droits et avantages liés à la maternité (notamment en relation avec les conditions de travail, les congés de parentalité).

• Organisation des soins, séances de préparation à la naissance.

• Symptômes devant conduire à une consultation médicale : fièvre, contractions, saignement, douleurs abdominales, troubles urinaires, écoulement liquidien, diminution des mouvements actifs fœtaux.

• Intérêt des examens de dépistage.

Compléments nutritionnels recommandés au cours de la grossesse

• Acide folique : 28 j avant la conception jusqu’à la 12^e sem. de gestation à la dose de 0,04 mg/j.

• En cas de carence:

– fer : dépister les risques de carence avec l’interrogatoire et les confirmer avec un hémogramme;

– vitamine D. Elle est prescrite systématiquement aux femmes qui s’exposent peu au soleil ou en cas de port de vêtements couvrants ou de faible apport alimentaire et pour les grossesses qui se développent en hiver. Dans ces cas, une dose unique de 100 000 UI administrée au début du 6 ou 7 mois est recommandée;

– iode et calcium : populations carencées.

GROSSESSE (3)

Dépistage de la trisomie 21

Se faisait entre 14 et 17 SA + 6 j. Peut être proposé à présent entre 11 et 13 SA + 6 j avec une échographie chez un échographiste agréé pour le dépistage de la trisomie 21 au premier trimestre et une prise de sang (HCG libres et PAPP-A) dans un laboratoire agréé.

Si le risque calculé est supérieur à 1/250, des explorations complémentaires peuvent être proposées : biopsie de trophoblaste entre 11 et 13 SA ou amniocentèse après 15 SA.

Autres consultations obstétricales obligatoires pendant la grossesse (mensuelles du 4^e au 9^e mois)

Interrogatoire

• Survenue de signes anormaux : diminution des mouvements actifs fœtaux, contractions, saignement, troubles urinaires, perte de liquide, fièvre.

• Rechercher d’éventuels facteurs de stress ou toute forme d’insécurité.

Examen physique

• Pression artérielle, poids.

• Hauteur utérine [(SA − 4 à SA + 1) jusqu’à 32 SA puis 0,5 cm/sem.], présentation fœtale.

• Toucher vaginal (état du col).

• Auscultation fœtale.

Prescription des examens complémentaires

À noter :

• A partir du 7^e mois les consultations se font de préférence dans le lieu prévu d’accouchement.

• Le dépistage du diabète gestationnel entre 24 et 28 SA est recommandé par la méthode OMS (glycémie à jeun puis 1 h et 2 h après ingestion de 75 g de glucose) si la femme présente des facteurs de risque : âge > 35 ans, surpoids, antécédents familiaux de diabete de type 2, antécédent personnel de diabète gestationnel, de macrosomie ou d’hydramnios, prise de poids importante.

• en cas d’augmentation importante de la hauteur utérine, de suspicion de macrosomie ou d’hydramnios une glycémie à jeun et post prandiale sont recommandés.

• Lors de la consultation du 9^e mois, évaluer le pronostic obstétrical et discuter avec la femme du mode d’accouchement.

Consultation d’anesthésie obligatoire en fin de grossesse (à partir du 8^e mois)

Recherche de contre-indications et information sur l’anesthésie péridurale.

Prévention des infections materno-fœtales [2]

Infections cervicovaginales

• Toute femme enceinte ayant un prurit vulvaire ou des brûlures vulvaires, des leucorrhées anormales, nauséabondes, une menace d’accouchement prématuré, une rupture prématurée des membranes ou une suspicion de chorioamniotite, doit bénéficier d’un prélèvement vaginal.

• Il faut préciser sur la demande la recherche de Chlamydia et de gonocoque.

• Les femmes enceintes ayant un antécédent d’accouchement prématuré doivent avoir, en début de grossesse, un prélèvement vaginal orienté sur la recherche de vaginose bactérienne. Si ce prélèvement est positif, il doit être renouvelé une fois par trimestre après traitement.

• Le traitement de la vaginose bactérienne repose sur le métronidazole (FLAGYL) per os 1 g/j pendant 7 j.

• Celui des infections à Chlamydia trachomatis sur l’azithromycine (ZITHROMAX) 1 g en dose unique ou l’érythromycine (ÉRYTHROCINE) 2 g/j pendant 7 j, avec traitement du partenaire.

• Celui des gonococcies sur la ceftriaxone (ROCÉPHINE 250 mg IM) ou la céfixime (OROKEN 400 mg per os).

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DE L’OVULATION (3) – GONADOTROPHINE HUMAINE

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