Les coupes coronales

Ce sont les incidences les plus connues. Elles permettent d’étudier les quatre cavités et les vaisseaux.

Elles sont obtenues par des coupes transversales du thorax fœtal plus ou moins obliques du diaphragme au sternum.

Selon la position du fœtus, on obtiendra des coupes coronales apicales, si la sonde est placée en regard de la pointe ou de la base du cœur, et des coupes coronales latérales si la sonde est placée en regard des parois latérales du cœur.

Ces coupes permettent l’étude de l’étage d’admission par la coupe des quatre cavités, et l’étude des voies d’éjection par une succession de trois incidences : par la voie de sortie du ventricule gauche puis celle du ventricule droit, puis la confluence des voies gauche et droite au niveau de l’aorte descendante.

L’incidence des quatre cavités

L’incidence des quatre cavités est la coupe la plus postérieure de la masse cardiaque (fig. 4.1A et 4.1B). Elle permet d’étudier l’étage d’admission.

Figure 4.1A Coupe des quatre cavités

Figure 4.1B Cœur fœtal en incidence des quatre cavités

Sur une coupe des quatre cavités doivent être notés :

la position du cœur dans le thorax ;

le situs cardiaque c’est-à-dire la position relative des oreillettes en identifiant l’oreillette gauche par la valvule de Vieussens et les veines pulmonaires ;

la concordance atrioventriculaire en identifiant le ventricule droit par ses trabéculations de la pointe et le ventricule gauche par son septum lisse.

Doit être confirmée l’existence de :

deux oreillettes de taille voisine ;

un septum interauriculaire perforé d’un foramen ovale ;

une veine pulmonaire, au moins, abouchée à l’oreillette gauche en Doppler couleur ;

deux ventricules de taille équilibrée dont les parois sont d’épaisseur et d’échogénicité normales ;

deux valves auriculoventriculaires d’insertion décalée ;

d’un septum interventriculaire continu depuis la pointe jusqu’aux valves auriculoventriculaires, se poursuivant au-delà du niveau des valves par le septum interauriculaire jusqu’au foramen ovale.

Un examen dynamique précise que :

l’incidence est correcte si le mouvement des deux valves auriculoventriculaires est visible simultanément ;

la contractilité des ventricules est homogène, symétrique ;

la valvule de Vieussens (septum primum) est mobile dans l’oreillette gauche.

Il est indispensable de repérer l’image de l’aorte thoracique descendante en arrière de l’oreillette gauche, sur le flanc gauche du rachis.

Attention

Une bonne coupe des quatre cavités (fig. 4.2A et 4.2B) n’est ni trop postérieure, coupant le sinus coronaire dans le sillon auriculoventriculaire gauche, le mouvement valvulaire n’étant plus visible, ni trop antérieure sur l’origine de l’aorte.

Figure 4.2A Coupe des quatre cavités : trop postérieure.

Figure 4.2B Coupe des quatre carités : trop antérieure

La voie d’éjection gauche (fig. 4.3A et fig. 4.3B)

Elle est trouvée à partir de la coupe des quatre cavités apicale en inclinant la sonde vers la partie antérieure du thorax fœtal (vers le menton).

Figure 4.3A et 4.3B Coupe apicale par l’aorte

Elle permet de confirmer l’existence d’un premier vaisseau, postérieur, sortant du ventricule gauche en continuité avec la valve mitrale. Ce vaisseau, si le cœur est normal, est l’aorte ; il se dirige vers la droite. Il fera ensuite une large boucle avec une portion ascendante, verticale vers le cou puis une portion horizontale vers la gauche et l’arrière pour rejoindre l’aorte descendante. Seule la partie initiale de l’aorte est visible sur cette coupe. La continuité septo-aortique est recherchée pour éliminer une communication interventriculaire large.

Attention

Sur cette coupe plus antérieure que celle des quatre cavités, les valves auriculoventriculaires sont moins bien visibles, le septum d’admission n’est plus visible, masqué par la partie initiale de l’aorte ascendante. Dans cette incidence, qui ne doit pas être confondue avec une incidence des quatre cavités, le diagnostic de canal atrioventriculaire n’est plus possible.

La voie d’éjection droite

Elle est encore plus antérieure que la précédente. Ne restent souvent plus visibles que le ventricule droit et le vaisseau qui en sort. Il doit être identifié comme étant l’artère pulmonaire sur sa bifurcation rapide et son orientation vers l’arrière et la gauche, directement vers l’aorte descendante (fig. 4.4A et 4.4B).

Figure 4.4A Coupe apicale par l’artère pulmonaire

Figure 4.4B Coupe apicale par l’artère pulmonaire

NB : la bifurcation visible est rarement la division en deux branches mais le plus souvent une des branches et le canal artériel.

La coupe des trois vaisseaux

C’est la coupe la plus antérieure et la plus haute des coupes coronales. Elle permet de visualiser la confluence du canal artériel (à gauche) et de l’aorte horizontale (au milieu), avec à sa droite la coupe transversale de la veine cave supérieure (fig. 4.5A et 4.5B).

Figure 4.5A Coupe des trois vaisseaux

Figure 4.5B Coupe des trois vaisseaux

À noter : normalement, à gauche et en arrière de l’aorte horizontale, la coupe de la trachée, très échogène.

Les voies d’éjection sont normales si :

il existe deux vaisseaux, sortant respectivement du ventricule correspondant :

• aorte du ventricule gauche ;

• artère pulmonaire du ventricule droit (concordance ventriculo-artérielle) ;

les deux vaisseaux sont de diamètre voisin, l’artère pulmonaire discrètement plus large que l’aorte ;

l’aorte est en continuité avec le septum interventriculaire ;

l’aorte horizontale est confluente avec le canal artériel, les deux ayant un diamètre voisin.

Selon la position du fœtus, on peut obtenir des coupes coronales apicales si la sonde est placée en regard de la pointe ou la base du cœur et des coupes coronales latérales si la sonde est placée en regard des parois latérales du cœur (fig. 4.6A et 4.6B).

Figure 4.6A Quatre cavités : par voie apicale

Figure 4.6B Quatre cavités : par voie latérale

Les incidences coronales par voie apicale

La coupe des quatre cavités apicales est obtenue par une coupe transversale du thorax fœtal, la sonde placée en face de la pointe du cœur. En basculant la sonde vers l’avant on obtiendra successivement la voie d’éjection gauche, puis la voie d’éjection droite, puis la coupe des trois vaisseaux (fig. 4.7A à 4.7D).

Figure 4.7A Quatre cavités incidence apicale

Figure 4.7B Voie d’éjection gauche

Figure 4.7C Voie d’éjection droite

Figure 4.7D Coupe des trois vaisseaux

Les incidences coronales par voie latérale

Les poumons n’étant pas aérés pendant la vie fœtale, les coupes coronales peuvent être obtenues par un faisceau d’ultrasons latéral.

On différencie alors bien le septum musculaire épais du septum d’admission plus fin. Le septum interauriculaire et la valvule de Vieussens sont parfaitement visibles. Les veines pulmonaires gauches et supérieure droite sont souvent visibles sur cette coupe (fig. 4.8A et 4.8D).

Figure 4.8A Quatre cavités par voie latérale

Figure 4.8B Voie d’éjection gauche

Figure 4.8C Voie d’éjection droite

Figure 4.8D Coupe des trois vaisseaux

Les incidences longitudinales

Leur plan est perpendiculaire au plan des quatre cavités (fig. 4.9A et 4.9B). Elles réalisent des coupes sagittales ou grand axe du cœur et sont idéales pour l’examen des gros vaisseaux.

Figure 4.9A Coupes longitudinales par rapport aux incidences apicales

Figure 4.9B Coupes longitudinales, orientation par rapport au fœtus

Elles passent, selon l’obliquité du faisceau d’ultrasons :

soit par la voie d’éjection du ventricule gauche ;

soit par celle du ventricule droit.

Elles sont faciles à trouver dans presque toutes les positions fœtales, sur le fœtus examiné de profil.

Elles sont recherchées à partir de l’incidence des quatre cavités par la pointe, par rotation du capteur de 90°, ou à partir des incidences transversales, par rotation du capteur de 90° (fig. 4.10A et 4.10B). Elles sont surtout utiles pour analyser l’orientation et la taille des gros vaisseaux, elles permettent à elles seules le diagnostic de transposition des gros vaisseaux.

Figure 4.10A Incidences longitudinales à partir des quatre cavités par la pointe.

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