Chapitre 4 Anévrysmes de l’aorte thoracique

REMPLACEMENT DE L’AORTE ASCENDANTE SUS-CORONAIRE

Le patient est installé en décubitus dorsal, un billot transversal placé sous les omoplates de façon à horizontaliser le sternum et mettre le cou en hyperextension. L’abdomen, la partie basse du cou, les régions sus- et sous-claviculaires ainsi que les deux trigones fémoraux sont inclus dans le champ opératoire.

Après sternotomie, le péricarde est incisé verticalement sur la ligne médiane. L’aorte ascendante est contrôlée sur toute sa hauteur. En particulier, son bord gauche est libéré du tronc de l’artère pulmonaire.

4.1 Anévrysme de l’aorte ascendante : imagerie.

a. Coupe axiale.
b. Reconstruction volumique de l’arche aortique, des troncs supra-aortiques et des coronaires.
c. Reconstruction volumique des coronaires droite (d) et gauche (g).

Un trigone fémoral est abordé verticalement par voie transganglionnaire. L’artère fémorale commune est contrôlée en s’assurant qu’il n’existe pas de lésion athéromateuse pouvant compliquer la canulation. Après héparinisation générale, l’artère fémorale commune est clampée par un clamp de Déra. Une artériotomie transversale est réalisée et une canule de 18 ou 20 F est introduite (figure 4-2). Il est important de vérifier que le flux à travers la canule n’est pas amorti. En effet, l’extrémité de la canule peut se collaber sur la paroi artérielle et un jet saccadé peut en témoigner. Dans ce cas, la mobilisation de la canule permet d’obtenir un flux satisfaisant. La canule est alors sécurisée et son débit est testé par la circulation extracorporelle (CEC).

4.2 Canulation de l’artère fémorale commune.

On se reporte alors vers la sternotomie. Une bourse de polypropylène 3 ou 4/0 est réalisée au niveau de la paroi latérale de l’oreillette droite. La canulation de l’oreillette droite se fait avec une canule armée flexible et son passage à travers l’orifice de la veine cave inférieure est contrôlé par la main en intrapéricardique.

La CEC est alors débutée. Sur l’oreillette droite, on réalise une seconde bourse de polypropylène 3 ou 4/0 un peu plus bas qui sert à la cardioplégie rétrograde en s’assurant qu’à partir de cette bourse, le trajet vers le sinus coronaire soit facile et harmonieux. Une sonde à ballonet autogonflant est mise en place dans le sinus coronaire en luxant légèrement le ventricule gauche, alors que la CEC est à plein débit.

Le clampage de l’aorte ascendante est fait par un clamp en L au pied du TABC, le plus haut possible de façon à réséquer l’ensemble de l’aorte ascendante (figure 4-3). La cardioplégie normothermique hyperpotassique est débutée en antérograde dans la racine aortique par un gros cathéter. La main droite sur le ventricule gauche permet de vérifier qu’il ne se distend pas. Quoi qu’il en soit, la décharge des cavités cardiaques peut être assurée rapidement par l’introduction d’une sonde d’aspiration dans la veine pulmonaire supérieure droite, poussée jusqu’à la pointe du ventricule gauche.

4.3 Clampage aortique au pied du TABC et cardioplégie antérograde (1) puis rétrograde (2).

Une fois l’arrêt cardiaque obtenu, la cardioplégie peut être poursuivie par la sonde introduite dans le sinus coronaire. L’aorte ascendante est alors sectionnée au bord supérieur des ostia coronaires dont on vérifie les reflux pendant la cardioplégie (figure 4-4). En haut, l’aorte est sectionnée transversalement, 10 mm sous le clamp. La racine aortique est exposée par trois points commissuraux de polypropylène (figure 4-5). Un mesureur de valve permet de calibrer la racine aortique. En général, on utilise une prothèse d’un diamètre légèrement supérieur pour prendre en compte l’épaisseur de la paroi aortique.

4.4 Préparation du culot aortique sus-coronaire.

4.5 Remplacement de l’aorte ascendante sus-coronaire : anastomose proximale. Valves sigmoïdes (*) ; orifice coronaire gauche (flèche).

La suture de la prothèse à la racine aortique est réalisée par trois tiers de surjet de polypropylène 4/0. L’étanchéité de la suture est alors testée par une injection antérograde de cardioplégie par ponction de la prothèse avec un cathéter de gros calibre.

L’extrémité supérieure de la prothèse est, en général, taillée transversalement pour être anastomosée à la terminaison de l’aorte ascendante au pied du TABC. L’aorte est, de la même façon, exposée par trois points de polypropylène et la suture est réalisée par trois tiers de surjet de polypropylène 4/0 (figure 4-6).

4.6 Sutures du tube prothétique sus-coronaire.

Pour la purge des cavités cardiaques, la prothèse est ponctionnée par un cathéter de gros calibre et la sonde de décharge des cavités gauches est clampée. Ceci autorise le remplissage des cavités cardiaques et la purge progressive par le cathéter.

L’aorte est alors déclampée ainsi que la sonde de décharge des cavités gauches. Le cœur est ainsi assisté quelques minutes pendant lesquelles la purge est complétée. Le patient est, enfin, réchauffé de manière optimale. Lorsque l’hémodynamique est satisfaisante et la température centrale normalisée, la CEC est arrêtée. L’oreillette droite est décanulée ; le serrage de la bourse est complété par un point en U de polypropylène 4/0 renforcé par deux feutres de Téflon®. À ce moment-là, le sang contenu dans cette canule est récupéré et la volémie peut être complétée par l’injection du sang résiduel dans le circuit de CEC par la canule artérielle. Une fois la volémie restaurée, l’artère fémorale commune est décanulée et suturée par deux hémisurjets de polypropylène 6/0.

On met en place systématiquement une paire d’électrodes épicardiques ventriculaires et éventuellement auriculaires. Le drainage est assuré par un drain intrapéricardique et un drain rétrosternal.

Après avoir suturé, en avant de la prothèse, les berges pleurales et l’extrémité supérieure des berges péricardiques, le sternum est refermé par une série de fils d’acier. Le plan sous-cutané est fermé par deux hémi-surjets de fil d’acide polyglycolique n^o 0. La peau est refermée de manière très espacée par des agrafes et quelques points séparés de monofilament.

En cas de dissection aiguë, les deux cylindres aortiques sont au préalable recollés sur deux attelles circulaires de feutre de Téflon® interne et externe (figure 4-7), les sutures prothétiques s’appuyant sur ces attelles (figure 4-8).

4.7 Renforcement de la recoupe aortique par des attelles circulaires de feutres de Téflon®.

4.8 Remplacement de l’aorte sus-coronaire pour dissection aiguë.

OPÉRATION DE BENTALL

Elle associe au remplacement de l’aorte ascendante, le remplacement de la valve aortique et la réimplantation des ostia coronaires dans le tube prothétique.

La racine aortique est sectionnée transversalement au-dessus des ostia coronaires. Trois points de suspension commissuraux permettent d’exposer la valve aortique. Les trois valvules sigmoïdes sont réséquées en laissant un peu de tissu au contact de l’anneau. Cette résection est facile lorsque les valvules sont dystrophiques et souples.

Elle peut être plus difficile lorsque les valvules sont calcifiées et que les calcifications s’étendent sur l’anneau et lorsqu’il existe une fusion commissurale. Les fragments de valvules sont adressés en anatomopathologie et/ou en bactériologie.

Deux boutons aortiques sont alors découpés autour des ostia coronaires, en ayant au préalable bien libéré les sinus de Valsalva (figures 4-9a et 4-10a). Le diamètre de l’anneau aortique est mesuré pour le choix de la prothèse valvulaire. Lorsque le choix se porte sur une valve mécanique, on utilise en général un tube valvé. Lorsque le choix se porte sur une valve biologique, la valve et le tube de Dacron® sont choisis séparément et suturés simultanément. Il est à noter qu’il existe depuis peu un tube valvé biologique qui est plus commode dans ce cas.

4.9 Opération de Bentall.

a. Mesure du diamètre de l’anneau aortique : boutons coronaires (*).
b. Passage des fils annulaires.
c. Réimplantation directe de l’ostium coronaire gauche (*).

4.10 Opération de Bentall.

a. Résection des valvules sigmoïdes, découpe des boutons coronaires et passage des fils dans l’anneau aortique.
b. Passage des fils dans la collerette prothétique.
c. Réimplantation de l’ostium coronaire gauche.

Une couronne de points en U de fils tressés de 2 ou 3/0 renforcés par des feutres de Téflon® est mise en place. Ces fils sont ensuite passés dans la collerette de la prothèse valvulaire et/ou dans le tube de Dacron de bas en haut en trois tiers (figures 4-9 b et 4-10b). Le tube valvé est alors descendu vers l’anneau aortique sans exercer de traction excessive sur l’anneau. Les fils sont noués en prenant soin d’appliquer d’abord les trois commissures. La suture est enfin testée par la ponction du tube de Dacron® et une cardioplégie antérograde.

Les ostia coronaires sont alors réimplantés respectivement aux faces antérieure et postérieure du tube de Dacron® par deux hémi-surjets de polypropylène 5/0 (figures 4-9c et 4-10c). Il faut veiller à ce que le fil de surjet soit bien tendu de façon à éviter, notamment au niveau de la coronaire gauche, une fuite toujours plus difficile à contrôler. Une nouvelle cardioplégie antérograde par ponction du tube de Dacron® est réalisée pour tester l’étanchéité de la réimplantation des ostia coronaires. La suture de l’extrémité supérieure du tube de Dacron® est ensuite réalisée telle qu’elle a été décrite précédemment. Le reste de l’intervention se déroule de manière identique.

En cas de dissection aiguë, la technique est identique, en renforçant toutefois l’anastomose aortique distale par deux attelles circulaires de feutre de Téflon® et la réimplantation de chaque ostium coronaire par une attelle circulaire de feutre de Téflon®.

REMPLACEMENT DE L’ARCHE AORTIQUE

Qu’il s’agisse d’un remplacement partiel ou complet de l’arche aortique, la sternotomie est associée à une cervicotomie horizontale comme cela a été décrit précédemment pour le contrôle de l’origine des troncs supra-aortiques (cf. figure 1-53). Le plus souvent, le tronc veineux innominé gauche est sectionné et ligaturé par des surjets aller-retour de polypropylène 5/0 (cf. figure 1-54). Ceci permet un écartement sternal optimal et donc d’éviter un arrachement du tronc veineux innominé gauche.

Le clampage de l’aorte horizontale quel que soit son niveau impose une perfusion cérébrale antérograde.

Par la sternotomie médiane, on peut contrôler l’aorte horizontale en amont ou en aval de la sous-clavière gauche, voire l’isthme aortique. Le segment aortique contrôlé est alors mis sur lac.

Remplacement de l’arche aortique proximale

Lorsque la dilatation de l’aorte ascendante s’étend sous l’origine du TABC et de la carotide primitive gauche, la suture aortique distale doit se faire sous l’émergence des troncs supraaortiques dans la concavité de l’arche.

Pour la perfusion cérébrale antérograde sélective normothermique, le TABC et la carotide primitive gauche sont canulés.

Le TABC est clampé après son origine par un clamp de Déra. La carotide primitive et la sous-clavière droites sont clampées séparément. On réalise une artériotomie transversale à la face antérieure du TABC au niveau de laquelle, on passe un point en U de polypropylène 5/0 renforcé par deux feutres de Téflon® (figure 4-11a). Une canule adaptée est introduite et dirigée vers la carotide primitive droite qui est déclampée permettant ainsi de réaliser la purge rétrograde.

4.11 Perfusion cérébrale antérograde.

a. Canulation du TABC.
b. Canulations du TABC et de la carotide primitive gauche.

La perfusion cérébrale est assurée par une pompe séparée, avec un Y permettant d’alimenter séparément les deux hémisphères. Le débit moyen par hémisphère est de 300 mL/minute.

Après la purge du circuit, la canule du TABC est raccordée à l’une des deux branches de l’Y et l’hémisphère droit est perfusé.

La canulation de la carotide primitive gauche se fait exactement de la même façon, et les deux hémisphères sont alors perfusés à un débit global de 600 mL/minute en moyenne (figures 4-11b et 4-12). À ce moment-là, l’aorte horizontale est clampée avant ou après l’artère sous-clavière gauche qui est alors clampée séparément.

4.12 Perfusion antérograde du cerveau. TABC (*) ; carotide primitive gauche (x).

Lorsque l’aorte ascendante peut être clampée, le remplacement de la racine aortique est fait comme cela a été décrit précédemment avec ou sans remplacement valvulaire, puis les troncs supra-aortiques sont canulés et la circulation cérébrale antérograde débutée.

Le clamp de l’aorte ascendante est lâché et la résection de la paroi anévrysmale se fait, à la demande en général, obliquement dans la concavité de l’arche aortique (figure 4-13a et b).

4.13 Remplacement de l’arche aortique proximale sous perfusion cérébrale antérograde.

a. Temps opératoires.
b. Clampage premier de l’aorte horizontale.
c. Anastomose distale dans la concavité de l’arche aortique.
d. Deux tubes séparés.

Lorsque l’aorte ascendante ne peut être clampée dans un premier temps, la canulation des troncs supra-aortiques est faite d’emblée et l’aorte distale est clampée avant ou après la sousclavière gauche. Il s’ensuit la cardioplégie, la mise à plat de l’aorte ascendante et l’anastomose aortique proximale, puis la recoupe aortique distale dans la concavité de l’arche aortique (figure 4-13b).

Après la suture aortique proximale deux options sont possibles. Le même tube de Dacron® est alors taillé obliquement et l’anastomose à l’aorte horizontale est débutée à l’angle gauche de la recoupe aortique qui a été exposée par trois points de polypropylène 4/0. Cette suture se fait par trois tiers de surjet de polypropylène 4 ou 5/0 (figure 4-13c).

On peut aussi utiliser un tube séparé de Dacron® taillé obliquement et suturé de la même façon à la concavité de l’arche aortique. Les deux tubes de Dacron® sont alors anastomosés en terminal vrai par deux hémi-surjets de polypropylène 4 ou 5/0 (figure 4-13d). L’arrêt de la CEC et la purge des cavités cardiaques sont ensuite faits comme cela a été décrit précédemment. Après déclampage aortique, le TABC et la carotide primitive gauche sont décanulés successivement.

La carotide primitive et la sous-clavière droites sont reclampées. L’artériotomie du TABC est fermée par deux hémi-surjets ou des points séparés de polypropylène 5 ou 6/0. Le TABC purgé est déclampé. La décanulation de la carotide primitive gauche se fait de la même façon. Les sutures du TABC et de la carotide primitive gauche ne durent chacune que 2 à 3 minutes.

La décanulation et la fermeture sont identiques. La cervicotomie horizontale est refermée par un plan sous-cutané de fil d’acide polyglycolique 0 sur un drain aspiratif. La peau est fermée par des agrafes.

En cas de dissection aiguë, la technique est décrite p. XXX. Dans ce cas, ce sont deux tubes de Dacron® séparés qui sont utilisés et anastomosés, en renforçant toutefois les deux extrémités aortiques par des attelles circulaires de feutre de Téflon® (figure 4-13d).

4.14 Remplacement de l’arche aortique proximale.

a. Anastomose aortique distale sous perfusion antérograde du TABC (*) et de la carotide primitive gauche (x).
b. Aspect opératoire final.
c. Contrôle postopératoire : anastomose proximale (pointillés longs) ; anastomose distale (pointillés courts).

Remplacement complet de l’arche aortique

Par la même voie d’abord, la plèvre gauche est largement ouverte et ceci permet en règle générale le contrôle de l’isthme aortique assez bas, voire le contrôle de l’origine de l’aorte thoracique descendante (figure 4-16a). Après le temps de la racine aortique et les canulations du TABC et de la carotide primitive gauche, l’isthme aortique est clampé par voie centrale ou l’aorte thoracique descendante en intrapleural gauche. L’aorte isthmique est sectionnée par voie centrale et, en général, une seule palette des troncs supra-aortiques est découpée en ménageant une collerette aortique oblongue. Les deux angles et la berge inférieure de cette collerette aortique sont exposés par trois points de polypropylène 4/0. Le calibre interne de l’isthme aortique est mesuré avec des testeurs de valve. Une prothèse surdimensionnée de 2 mm de diamètre est choisie. Cette prothèse est anastomosée en terminal vrai à l’isthme aortique, par trois tiers de surjet de polypropylène 4 ou 5/0.

4.15 Remplacement complet de l’arche aortique.

a. Anévrysme de l’arche aortique.
b. Réimplantation d’une palette aortique incluant le TABC (*) et la carotide primitive gauche (x).
c. Réimplantation d’une palette complète des troncs supra-aortiques (flèche).

Le clamp isthmique est alors lâché pour mettre en tension le tube de Dacron® et le positionner en trois dimensions de façon à réaliser la bonne découpe prothétique pour l’anastomose de la palette des troncs supra-aortiques. L’isthme aortique est alors reclampé et cette palette découpée au thermocutter.

La suture débute à l’angle gauche de la collerette aortique par un point en U de polypropylène 4/0 et se poursuit au niveau de la berge inférieure jusqu’au point d’exposition. La suture est alors poursuivie au niveau de la berge supérieure, puis reprend de la berge inférieure vers la berge supérieure (figure 4-16b).

4.16 Remplacement complet de l’arche aortique.

a. Perfusion cérébrale antérograde et recoupes aortiques.
b. Réimplantation directe des troncs supra-aortiques.
c. Fin de la reconstruction.

Ce second tube de Dacron® est alors purgé par un déclampage de l’aorte isthmique.

Après les purges, les deux tubes de Dacron® sont anastomosés en règle en terminal vrai par deux hémi-surjets de polypropylène 4 ou 5/0 avec la tension nécessaire pour obtenir une néo-arche prothétique harmonieuse sans plicature (figures 4-15b, c et 4-16c).

Le TABC et la carotide primitive gauche peuvent être décanulés avant ou après cette anastomose.

Trompe d’éléphant

Lorsque le remplacement de l’arche aortique est fait en prévision d’un remplacement ultérieur de l’aorte thoracique descendante ou thoraco-abdominale, le principe de cette technique est de laisser un segment prothétique en distalité « prêt à coudre » dans l’aorte thoracique descendante pour le second temps chirurgical.

Premier temps

Dès le début de la CEC, le refroidissement est entrepris. Après la mise en place de la perfusion cérébrale antérograde, un arrêt circulatoire distal en hypothermie profonde (18 à 20 °C) est réalisé. L’isthme aortique (ou l’aorte thoracique descendante proximale) est contrôlé et/ou sectionné transversalement.

S’il s’agit d’une dissection aiguë, les deux cylindres aortiques sont recollés par des surjets ou des points séparés de polypropylène 5/0 sur deux attelles circulaires de feutre de Téflon®, l’une externe, l’autre interne.

La prothèse aortique est invaginée sur elle-même et introduite dans l’aorte thoracique descendante à l’aide d’un clamp aortique courbe (figure 4-18a). La suture aortique distale isthmique est réalisée par trois tiers de surjet de polypropylène 4 ou 5/0 (figure 4-18b) et la prothèse est évaginée laissant pendre le segment distal dans l’aorte thoracique descendante.

4.18 Technique de la trompe d’éléphant.

a. Préparation de la prothèse.
b. Anastomose aortique distale sous arrêt circulatoire distal, hypothermie profonde et perfusion cérébrale antérograde.
c. Anastomose de la palette des troncs supraaortiques.
d. Reprise d’une CEC antérograde, purge de la prothèse et réchauffement.

La collerette des troncs supra-aortiques est préparée et réimplantée à la prothèse comme cela a été décrit précédemment (figure 4-18c). La circulation distale est alors reprise de façon antérograde par une canule introduite dans une prothèse implantée en latéral sur la prothèse aortique (figure 4-18d). Le réchauffement est débuté et le reste de l’intervention se déroule comme cela a été décrit précédemment.