Déroulement de l’intervention

Le patient est installé à plat, les membres supérieurs le long du corps. Les limites du champ opératoire sont, en haut, les mamelons et, en bas, les pointes des trigones fémoraux.

La salle d’opération est installée en procédure ascendante (figure 3-1).

3.1 Endoprothèses aortiques : installation générale de la salle d’opération.

Les artères fémorales communes sont abordées par des incisions verticales transganglionnaires (figure 3-2). Le contrôle de l’artère fémorale commune et/ou de l’artère iliaque externe distale est fait en fonction des lésions athéromateuses de l’artère fémorale commune et du site de la future artériotomie. Le principe est de réaliser cette artériotomie au niveau d’une artère de calibre suffisant avec, au minimum, une paroi antérieure relativement souple. On peut donc être amené, s’il existe des lésions calcifiées de l’artère fémorale commune, à étendre le contrôle en amont sur l’artère iliaque externe distale après avoir désinséré l’arcade crurale en dehors. Le site de l’artériotomie prend en compte le siège du clampage proximal qui doit être distant d’au moins 1 cm.

3.2 Incision verticale du trigone fémoral centrée sur l’artère fémorale commune.

Une alternative à l’abord vertical des trigones fémoraux est l’abord horizontal sus-crural (figure 3-3a). L’incision cutanée est centrée par le trajet de l’axe artériel, un travers de doigt audessus de l’arcade crurale. Après incision horizontale de l’aponévrose du grand oblique, l’artère est facilement découverte en glissant en bas dans le plan sous-péritonéal (figure 3-3b). Cet abord est intéressant en cas de calcifications importantes du trépied fémoral, si l’artère iliaque externe est de bon calibre et non calcifiée. Elle a l’inconvénient de rendre difficile la réalisation d’un pontage croisé, si nécessaire.

3.3 Incision horizontale sus-crurale.

• a. Repères.
  
• b. Incision horizontale de l’aponévrose du grand oblique

Pour la commodité de la description de la technique, le corps prothétique est introduit par l’abord fémoral droit.

Après héparinisation générale, l’artère fémorale commune droite est ponctionnée et un introducteur de 5 ou 6 French est mis en place. L’ensemble de l’aorte jusqu’à l’aorte ascendante est cathétérisé avec un guide hydrophile 0,035. On réalise d’emblée un échange de guide par l’intermédiaire d’une sonde vertébrale de 5 French pour mettre en place, jusque dans l’arche aortique, un guide hyper-rigide de 0,035.

On se porte alors au niveau de l’artère fémorale commune gauche qui est ponctionnée et l’on met en place un introducteur de 5 French. Un guide hydrophile 0,035 est amené jusqu’à l’aorte thoracique descendante. Sur ce guide, on achemine une sonde queue-de-cochon graduée dont l’extrémité distale est positionnée en inter-rénal (figure 3-4a).

3.4 Endoprothèse couverte aorto-bi-iliaque.

• a. Temps initial.
  
• b. Artériotomie.
  
• c. Cathétérisme de l’origine de la branche prothétique controlatérale.
  
• d. Cathétérisme de la branche prothétique controlatérale : vérification systématique.
  
• e. Déploiement de la branche prothétique controlatérale.
  
• f. Cross-over et capture du guide avec un lasso.
  
• g. Sécurisation du transfert du guide par l’inflation d’un ballon.

On peut réaliser une aortographie première de repérage (20 à 30 mL à un débit de 30 mL/seconde) afin de vérifier le bon positionnement de la sonde queue-de-cochon et d’effectuer les dernières mesures et derniers repérages. On se reporte alors vers le trigone fémoral droit. L’artère fémorale commune est clampée par un tourniquet. Après ablation de l’introducteur, l’artère est clampée avec un clamp de Déra et le tourniquet est « lâché ». L’artériotomie est réalisée transversalement au point de pénétration de l’introducteur 6 F (figure 3-4b).

L’introducteur contenant le corps prothétique (et l’origine de la branche prothétique droite) est préparé. Il est amené sur le ventre du patient pour un repérage scopique de l’origine de la branche prothétique gauche.

L’introducteur est alors amené sur le guide hyper-rigide. Avant sa pénétration dans l’artère fémorale commune, le tourniquet est de nouveau serré et le clamp retiré. L’introducteur pénètre dans l’artère fémorale commune et le tourniquet est desserré progressivement pour autoriser la navigation et obtenir l’étanchéité autour de l’introducteur. À ce moment, la progression de l’introducteur se fait sous scopie. Lorsque l’extrémité distale de l’introducteur arrive en sous-rénal, on réalise une aortographie de repérage du collet aortique et des artères rénales avec un champ plus étroit. L’introducteur est alors positionné de façon à placer le premier stent non couvert au niveau suprarénal en s’aidant des marqueurs radio-opaques qui matérialisent le bord supérieur du Dacron®. Le corps prothétique et l’origine de la branche prothétique droite sont déployés successivement en prenant soin d’aligner toujours les marqueurs supérieurs sous le niveau de l’artère rénale la plus basse. Le stent supérieur non couvert est ensuite libéré ; ceci fixe de manière définitive le corps prothétique au niveau de l’aorte. Au préalable, la sonde queue-de-cochon a été descendue au niveau de la poche anévrysmale pour éviter qu’elle ne soit prise par les crochets du stent proximal.

À ce stade, l’extrémité inférieure de la branche prothétique droite est toujours fixée à l’introducteur ; elle est donc enfin libérée. On achemine la sonde queue-de-cochon graduée sur le guide hyper-rigide (graduations à la sortie de la branche prothétique) et une injection de produit de contraste par l’introducteur permet de prendre la mesure exacte en longueur jusqu’à la bifurcation de l’artère iliaque primitive droite.

L’introducteur contenant l’extension de la branche prothétique droite est acheminé à travers le premier introducteur. Le chevauchement doit être suffisant en veillant, en bas, à ne pas descendre sous le niveau de la bifurcation iliaque primitive.

Après déploiement de l’extension, on achemine un ballon compliant dont on réalise des inflations étagées au niveau du stent suprarénal et du collet en particulier, puis au niveau du chevauchement de la branche prothétique et enfin, au niveau de son extrémité inférieure.

On se porte alors à gauche ; on réalise un échange de sonde par l’intermédiaire d’un guide hydrophile 0,035 pour acheminer une sonde vertébrale 5 F. Cette sonde permet, en effet, dans la majorité des cas de cathétériser l’origine de la branche prothétique controlatérale quelle que soit l’anatomie de la bifurcation aortique (figure 3-4c).

La rapidité à cathétériser l’origine de la branche prothétique controlatérale est évidemment liée à l’expérience de l’opérateur, mais il existe quelques « astuces » permettant de faciliter cette manœuvre. Ainsi, un changement d’incidence permet de mieux apprécier l’orientation de la sonde vertébrale et sa position par rapport à ce segment prothétique. Lorsque la sonde est effectivement située sous ce segment, le flux électif entraîne des mouvements pendulaires de la sonde et ceci permet de confirmer son bon alignement. Par ailleurs, lorsque le guide bute sur l’extrémité inférieure de l’origine de la branche prothétique gauche, le passage n’est plus très loin…

Après cathétérisme de l’origine de la branche prothétique gauche, le guide hydrophile 0,035 est poussé assez haut au niveau de l’aorte thoracique descendante. On réalise un échange de sonde pour acheminer sur ce guide la sonde queue-de-cochon graduée. Le retrait du guide permet de faire tourner l’extrémité queue-de-cochon au niveau des deux premiers stents du corps prothétique et de vérifier que les mouvements sont libres et donc que la sonde n’est pas située entre l’aorte et l’endoprothèse… (figure 3-4d).

On termine par une injection de produit de contraste par l’introducteur gauche de façon à profiter des graduations de la sonde queue-de-cochon et de mesurer une dernière fois la longueur exacte jusqu’à la bifurcation de l’artère iliaque primitive gauche. La sonde queue-de-cochon est alors repoussée le plus haut possible, en général jusqu’à l’aorte horizontale, et on réalise un échange de guide pour mettre en place un guide hyper-rigide de 0,035 dans l’arche aortique.

L’artère fémorale commune gauche est clampée et l’introducteur retiré. Une artériotomie transversale est réalisée à sa face antérieure. L’introducteur contenant la branche prothétique gauche est acheminé en prenant soin d’avoir le chevauchement suffisant jusqu’au corps prothétique (figure 3-4e).

Si l’axe iliaque gauche est tortueux et si l’on redoute une poussée ascendante vers la droite lors de la progression de la branche prothétique gauche, on peut choisir de la larguer avant l’extension de la branche droite. Dans ce cas, à droite, l’extrémité inférieure du corps prothétique n’est pas libérée d’emblée ; ceci permet de conserver un point fixe et de résister à la poussée ascendante vers la droite lors de la progression de l’introducteur à gauche.

Le même ballon compliant est acheminé et inflaté au niveau du chevauchement proximal et de l’extrémité inférieure de la branche prothétique gauche juste avant la bifurcation iliaque primitive.

Il est important de ne pas inflater le ballon en dehors de l’endoprothèse de façon à éviter une dissection ou une rupture pariétale.

Par l’un ou l’autre côté, on achemine la sonde queue-decochon qui est positionnée en inter-rénal pour l’aortographie de contrôle. Il faut dépister les fuites antérogrades qu’elles soient proximales ou distales et les réalimentations rétrogrades de la poche anévrysmale sur les temps tardifs.

Si le contrôle est satisfaisant, les introducteurs sont retirés et les artériotomies fémorales sont suturées par deux hémi-surjets de polypropylène 6/0. Chaque trigone fémoral est refermé en deux plans sur un drain aspiratif.

Gestion des « difficultés »

Impossibilité de cathétériser l’origine de la branche controlatérale : réalisation d’un cross-over (figure 3-4f)

Parfois, le cathétérisme de la branche controlatérale s’avère impossible en raison de la conformation anatomique de la bifurcation aortique et des iliaques. Ainsi, afin de ne pas « s’épuiser » et pour éviter des temps de scopie trop importants, on peut être amené à décider de réaliser un cross-over. Dans ce cas, après avoir fini de déployer la branche prothétique droite, on achemine une sonde profilée de 5 F positionnée au niveau de la bifurcation du corps prothétique pour cathétériser l’origine de la branche prothétique controlatérale et l’axe iliaque controlatéral le plus bas possible jusqu’au niveau de l’iliaque externe si possible. Cette manœuvre peut s’avérer difficile en raison du manque d’appui et des tortuosités iliaques. Au préalable, un lasso du diamètre de l’artère iliaque primitive controlatérale est positionné un peu au-dessus du niveau prévisible d’arrivée du guide ; ceci permet de le capturer et de l’attirer progressivement à travers l’introducteur controlatéral. Le retrait progressif du guide jusqu’au niveau de la bifurcation du corps prothétique permet ensuite de le pousser le plus haut possible jusque dans l’arche aortique. Néanmoins, cette manœuvre peut s’avérer difficile parce que la progression du guide par son extrémité rigide peut s’avérer impossible ou risquée, notamment en raison du manque d’appui quand l’axe iliaque est très tortueux. Dans ces cas, nous conseillons d’acheminer, avant le retrait du guide, un ballon de 12 mm de diamètre, inflaté au niveau de l’origine de la branche prothétique controlatérale (figure 3-4g). Ce ballon permet donc de garder un point fixe dans le cathétérisme de l’origine de la branche prothétique et d’éviter la perte du guide. Une fois le ballon inflaté, le guide peut être inversé et utilisé par son extrémité souple et ceci autorise un cathétérisme sans difficulté jusqu’à l’arche aortique. C’est alors que l’on réalise l’échange de guide pour mettre en place le guide hyper-rigide 0,035 par l’intermédiaire de la sonde vertébrale de 5 F poussée le plus haut possible.

Dans certaines anatomies combinant une angulation prononcée du collet aortique et des tortuosités des axes iliaques, le cross-over peut s’avérer difficile.

Dans ces cas, il faut installer, en prévision des difficultés, le membre supérieur gauche sur une table à bras radio-transparente pour la ponction percutanée de l’artère humérale et le cathétérisme descendant de l’aorte thoracique et de l’axe iliaque controlatéral. On peut choisir cette option d’emblée ou après échec du cross-over.

Après cathétérisme de l’aorte descendante, du corps prothétique, de l’origine de la branche prothétique gauche puis de la bifurcation aortique avec un guide hydrophile 0,035, on amène une sonde vertébrale 5 F. Cette sonde permet d’avoir un meilleur appui, d’orienter le cathétérisme des artères iliaques primitive et externe gauches. À ce niveau, le guide est capturé par un lasso. On réalise alors l’échange pour mettre en place un guide hyper-rigide 0,035.

3.5 Endoprothèse couverte aorto-bi-iliaque.

• a. Repérage initial peropératoire.
  
• b. Contrôle final peropératoire.
  
• c. Aspect tomodensitométrique postopératoire : thrombose de la poche anévrysmale sans réalimentation rétrograde (*) ; corps prothétique (x).

Sténose résiduelle de l’origine d’une ou des deux branches prothétiques

Lorsque la bifurcation aortique native est étroite ou lorsqu’il existe des lésions athéromateuses de la bifurcation aortique, l’une ou les deux branches peuvent apparaître « sténosées » en raison d’un déploiement insuffisant.

Dans ce cas, il faut réaliser une angioplastie de la bifurcation aortique native en kissing avec deux ballons non compliants de 10 ou 12 mm. L’inflation des ballons est ainsi protégée par l’endoprothèse et ceci autorise les pressions suffisantes pour lever la ou les sténoses.

Figure3.6 Endoprothèse couverte aorto-bi-iliaque.

• a. Anatomie favorable : collet long (*) ; bifurcation aortique large (x) ; axes iliaques de bon calibre et peu tortueux (o).
  
• b. Contrôle postopératoire.

Figure3.7 Endoprothèse couverte aorto-bi-iliaque.

• a. Anatomie « défavorable » : collet angulé (*) ; iliaques tortueuses (O).
  
• b. Contrôle postopératoire.