ANALYSE PRÉOPÉRATOIRE

L’examen préopératoire doit rechercher les éléments de dysharmonie des sous-unités du nez et du nez par rapports aux autres structures faciales.

Vue de profil

Sur le profil, on déterminera la position et la projection du nasion (point le plus en retrait de la racine) ; la longueur du nez, définie par la distance qui s’étend du point le plus en retrait de la dépression nasofrontale ou nasion aux points qui définissent les dômes ; la projection de la pointe du nez définie par la distance qui sépare le sillon alogénien des dômes. La projection de la pointe du nez doit représenter les deuxtiers de la longueur du nez (figure 3-1).

3.1 Détermination de la projection de la pointe du nez.

Vue inférieure

Sur la vue inférieure, on peut décrire quatre segments différents en ce qui concerne le gain de projection et la laxité des tissus mous (figure 3-2).

3.2 Vue inférieure de la base du nez : les différents « segments ».

Le segment I, ou segment sous-apical, correspond au lobule infra-apical qui comprend les dômes et les crus intermédiaires ; ceux-ci présentent un angle de divergence qui définit la distance interdômes. La longueur de ce segment peut être légèrement augmentée grâce à l’élasticité de la peau, Cela se traduit par un effet de rotation céphalique de la pointe du nez observé après greffe.

Le segment II, ou segment columellaire, est situé entre l’apex des orifices narinaires et le point où le pied de la columelle commence à s’élargir. Ce segment où les crus mésiales sont adossées est plus ou moins long et responsable de la projection de la pointe du nez ainsi que de la forme des narines. Celles-ci sont très allongées lorsqu’il est long, ou au contraire à grand axe horizontal lorsqu’il est très court comme dans certains nez ethniques, dans le syndrome de Binder et dans les séquelles de fentes nasolabiales. Aucun allongement n’est possible dans ce segment, car la peau adhère intimement aux cartilages.

Le segment III correspond aux pieds des crus mésiales qui présentent un élargissement variable. Un pied de columelle large peut être causé par la divergence des crus mésiales en arrière, en rapport avec une épine nasale large et un septum débordant vers le bas. L’allongement de ce segment peut être effectué par sutures transfixiantes rapprochant les pieds des crus mésiales ; l’effet obtenu est comparable à celui d’une plastie en VY, permettant un léger gain de projection grâce au meilleur appui du support mésial sur l’épine nasale.

Le segment IV, situé entre les pieds des crus mésiales et l’épine nasale, est le seul parmi les segments qui ne comporte pas de cartilage et il est assez extensible (voir figure 3-17). Il peut être allongé en avançant la columelle sur un étai columellaire qui peut, selon les cas, s’appuyer ou non sur l’épine nasale. Une meilleure projection est ainsi obtenue, accompagnée d’un changement de la forme des narines qui est plus allongée d’avant en arrière.

3.17 Variations de la distance « résiduelle » entre crus mésiales et épine nasale.

MÉCANISMES DE SUPPORT DE LA POINTE DU NEZ

La correction de la pointe du nez nécessite une reconstruction en trois dimensions qui implique une bonne évaluation des mécanismes de support de la pointe sur chaque patient, car ces supports varient en fonction de l’anatomie des cartilages et de la qualité du revêtement cutané.

Les dômes peuvent être étroits ou larges, les crus intermédiaires et les pieds des crus mésiales plus ou moins longs et divergents. Les téguments qui les recouvrent sont d’une épais seur et d’une élasticité variables. L’ensemble de ces facteurs entrent en jeu dans toute modification effectuée au niveau de la pointe du nez.

Qu’il s’agisse d’augmentation ou d’une réduction de la projection de la pointe du nez, un équilibre doit exister entre la résistance des structures cartilagineuses et les caractéristiques des tissus de recouvrement. L’élasticité cutanée est importante dans l’augmentation aussi bien que dans la réduction.

Mécanismes de support les plus importants

Ces mécanismes sont les suivants.

– Il faut apprécier la taille, la forme, la résistance et l’intégrité des crus latérales ainsi que des crus mésiales.

– Les crus latérales et les crus mésiales adossées constituent un tripode, le tripode d’Anderson.

– Les modifications de la longueur des pieds latéraux et/ou du pied médian permettent d’agir sur la projection et la rotation de la pointe du nez (figure 3-3A,B).

– Les attaches des pieds des crus mésiales au bord inférieur du septum constituent également un support qui est souvent détruit par une incision intercolumellaire prolongée jusqu’à l’épine nasale.

3.3 Le tripode d’Anderson. A. Le raccourcissement du pied mésial par réduction du bord caudal et résection des pieds des crus mésiales entraîne un léger recul avec rotation caudale de la pointe. De même, une section des ligaments unissant les pieds des crus mésiales au bord caudal du septum, ou une résection des crus mésiales ou des crus intermédiaires, occasionnera un recul avec rotation caudale de la pointe. L’allongement du pied mésial entraîne une augmentation de projection avec rotation céphalique de la pointe. B. Le raccourcissement des pieds latéraux (crus latérales) par incisions ou résection entraîne une rotation céphalique. La réduction des crus latéraux et du pied mésial entraîne un recul plus important de la pointe. De même, tout affaiblissement des crus latérales ou de la jonction alaire-triangulaire (incision intercartilagineuse, résections cartilagineuses), occasionnera une rotation céphalique de la pointe.

Mécanismes de support moins importants

Il faut tenir compte :

– de la bosse cartilagineuse du nez en « tension » qui agit comme un piquet tente quand elle est importante ; sa réduc tion peut entraîner une perte de projection sensible ;

– du septum membraneux qui sépare la columelle du septum ;

– de l’épine nasale ;

– de l’attache des cartilages à la peau ;

– des attaches du bord inférieur des cartilages triangulaires au bord supérieur des cartilages alaires qui sont supprimées par l’incision intercartilagineuse.

Chaque geste chirurgical – incision, décollement cutané, résection du cartilage alaire et recul de l’arête dorsale, technique de suture, greffes cartilagineuses – doit préalablement être pensé et exécuté de façon à renforcer, préserver ou affaiblir les supports de la pointe du nez (figure 3-4)

3.4 Gestes chirurgicaux (incisions et résections) conduisant à une perte de projection.

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CAS CLINIQUE

3.5 Patiente de 28 ans présentant de profil (A) un nez en « tension » avec une projection accentuée de l’arête cartilagineuse, du septum caudal et de l’épine nasale qui accentue la projection intrinsèque de la pointe du nez et produit un aspect court et projeté de la lèvre supérieure. De face (D), il existait un aspect de pointe bulbeuse (aspect en parenthèse) causé par une malposition des crus latérales. Le tiers moyen était un peu trop étroit. Sur la vue inférieure (F), on pouvait noter la largeur du pied de columelle en rapport avec l’hypertrophie du septum caudal et de l’épine nasale. La vue de trois quarts (H) montrait également l’hyperprojection globale avec un dorsum légèrement convexe.

Correction

– Abord externe transcolumellaire mettant en évidence une malposition céphalique des cartilages alaires.

– Recul de l’arête nasale surtout dans sa portion cartilagineuse.

– Résection quadrangulaire du septum caudal et de l’épine nasale.

– Disjonction entre cartilages alaires et triangulaires (pour favoriser le recul de pointe).

– Résection céphalique des crus latérales sur environ 1,5 cm en dehors des dômes, laissant persister une hauteur de 6 mm.

– Ostéotomies paramédianes obliques et courbes ascendantes avec mobilisation osseuse minime.

– Mise en place de deux spreader grafts.

– Deux sutures en U sur les crus latérales avec le nœud sur la face convexe afin de rendre plus rectilignes les crus latérales restantes. Sutures transalaires.

– Sutures interdômes, étai columellaire et suture transdômes.

– Résultat à un an.

Commentaires. La projection de la pointe du nez a été réduite en agissant sur les facteurs extrinsèques : affaiblissement des supports de la pointe, et réduction de la tension par réduction des bords antérieur et caudal du septum ainsi que de l’épine nasale.

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OBJECTIFS DE LA CHIRURGIE DE LA POINTE DU NEZ

Les objectifs de la chirurgie de la pointe du nez nécessitent :

La voie d’abord externe est très utile dans la majorité des cas, non seulement parce qu’elle permet un diagnostic très précis des déformations totalement libérées, mais aussi parce qu’elle offre plusieurs options dans la correction des différentes déformations, qui sera effectuée avec plus de facilité et de précision.

Dans le but d’obtenir une projection satisfaisante par rapport à l’arête nasale, il est parfois possible d’abaisser l’arête par petites recoupes successives au niveau du bord antérieur septal et des cartilages triangulaires, jusqu’à obtenir la meilleure définition. Cela est possible lorsque la projection de la pointe du nez est suffisante avec un bon support mésial, la voûte ostéocartilagineuse étroite avec peau élastique, et quand les cartilages alaires et triangulaires présentent une bonne résistance (figure 3-6). Mais lorsque la columelle est courte, les cartilages faibles et peu résistants, la bosse cartilagineuse importante et la peau épaisse ou sans élasticité, un abaissement du bord antérieur septal fait de façon systématique risque d’aboutir à un bec de corbin, avec pointe ronde.

3.6 Meilleure définition de la pointe obtenue après réduction d’un excès sus-apical

Il est préférable, quand les conditions ne s’y prêtent pas, d’être plus conservateur et de favoriser les techniques de greffes cartilagineuses et de sutures en cas de peau épaisse ou de cartilages faibles.

RENFORCEMENT DES SUPPORTS DE LA POINTE

Ce n’est qu’après avoir effectué le temps septal, avec alignement du septum sur la ligne médiane et prélèvement de cartilage, que seront entrepris le renforcement du support mésial et la chirurgie de la base du nez. L’incision de Killian, qui est parfois effectuée pour une correction de déviation ou un prélèvement septal, permet de préserver les connexions entre crus mésiales et bord inférieur septal et, ainsi, de limiter la perte de support mésial.

Le renforcement du support mésial peut être obtenu de différentes façons :

MODIFICATIONS DES CARTILAGES ALAIRES

Les modifications de la pointe ne seront entreprises qu’après avoir obtenu une base nasale stable.

Les crus mésiales et les crus intermédiaires, les dômes et les crus latérales peuvent être modifiés en utilisant selon les cas incisions, résections, techniques de sutures et greffes cartilagineuses.

Incisions et résections cartilagineuses

Crus latérales

Il est classique d’effectuer une résection de la portion supé rieure de la crus latérale, et pour certains, de continuer à résé quer jusqu’à obtenir la forme désirée de la pointe du nez.

Avant d’envisager une telle résection, il importe d’apprécier la forme, l’épaisseur et l’élasticité du cartilage, en sachant qu’une résection effectuée sur un cartilage concave, faible ou très fin peut accentuer sa faiblesse, donc son rôle de support, avec un risque de collapsus de l’aile du nez.

Il est préférable de faire des résections modérées, en sachant que toute résection entraînera la formation de tissu cicatriciel et donc une rétraction cicatricielle, avec déformations secondaires d’autant plus marquées que la résection a été importante. Ces déformations peuvent s’observer dans les semaines suivant l’opération voire plusieurs mois ou années après.

Crus latérales convexes

Une convexité localisée à la portion céphalique de la crus latérale peut être réduite à condition de laisser une hauteur de crus latérale suffisante pour assurer le support de l’aile du nez (en moyenne 5 à 7 mm). S’il persiste une convexité marquée du cartilage restant, on peut recourir à d’autres moyens pour l’atténuer, notamment des sutures transalaires en «U».

Crus latérales concaves

La concavité de la crus latérale peut revêtir différents aspects.

– Elle peut être discrète et, dans ce cas, corrigée en utilisant la portion céphalique de la crus latérale, si elle a été réséquée, ou une greffe mince.

– Une concavité importante nécessite soit des sutures en «U» qui permettent de changer la concavité en une légère convexité, soit un retournement à 180° de la crus latérale.

Dômes

Au niveau des dômes, il était classique de faire des incisions parallèles pour modifier des dômes larges ; mais le risque est de voir apparaître une irrégularité ou saillie cartilagineuse, en particulier en cas de peau fine. Les techniques de suture remplacent avantageusement ces incisions cartilagineuses, car elles peuvent être réglées avec précision.

Quelles que soient les incisions ou résections effectuées au niveau des dômes, il faut reconstituer la continuité de l’arche alaire.

L’interruption au niveau des dômes peut se faire par incision, suivie ou non de résection. L’incision est le plus souvent effectuée au niveau du versant interne du dôme, en dedans de l’encoche qu’il présente à son bord caudal. Le rétablissement de la continuité alaire est nécessaire pour éviter un déplacement et peut se faire soit par sutures des extrémités libres, soit par sutures après chevauchement du dôme sur la crus intermédiaire. Dans ce cas, le nouveau dôme constitué aux dépens de la portion adjacente de la crus latérale est plat et devra être arrondi à l’aide d’une suture transdôme.

Les résections au niveau des dômes sont indiquées en cas de :

– projection importante de la pointe du nez, en particulier avec dômes larges, trop étroits ou irréguliers ;

– pointe plongeante, nécessitant une rotation céphalique.

En cas de peau fine, il est souhaitable de placer une greffe de camouflage (greffe écrasée) au niveau des dômes.

Crus mésiales

Au niveau des crus mésiales, on peut réduire une convexité prononcée, une irrégularité, une asymétrie du bord caudal ou effectuer une résection modérée pour améliorer l’angle de rotation de la pointe ou pour préparer un sous-sol régulier en vue d’une greffe infra-apicale de type Sheen (figure 3-7).

3.7 Résections modérées des bords inférieurs des crus intermédiaires et mésiales dans un but de symétrie ou d’amélioration de l’angle de rotation.

Les extrémités postérieures divergentes des crus mésiales saillant dans l’orifice narinaire peuvent être réséquées ou rapprochées par sutures.

Techniques de suture

Certaines sutures cartilagineuses ont été utilisées pendant plusieurs décennies. Les nouvelles techniques de suture constituent une méthode remarquable et fiable de correction des cartilages alaires, car elles permettent de modifier leur forme et leur position avec un résultat naturel.

Les sutures sont de préférence effectuées au PDS (5/0) qui est résorbable après 6 mois. L’effet obtenu dépend de l’importance de la traction, de l’épaisseur et de l’élasticité du cartilage ainsi que de la largeur du cartilage et du degré de décollement des tissus de recouvrement. Leur effet est plus limité avec des cartilages faibles et dans les déformations importantes des cartilages alaires.

Leurs principales indications sont les déformations modérées de la pointe et un manque de définition. L’une des plus fréquemment utilisées est la suture transdômes, permettant le rétrécissement de dômes larges.

On décrira ces sutures dans l’ordre dans lequel elles devraient être pratiquées.

Sutures interdômes

Les sutures interdômes permettent de réduire la distance interdômes en rapprochant les dômes, et d’ajuster leur pro jection de façon symétrique. Elles augmentent légèrement la projection de la pointe.

Il est important de ne pas trop rapprocher les dômes pour éviter une pointe pincée (5 à 6 mm de distance entre les dômes est la norme, voire 6 à 8 mm chez l’homme). Pour cela, la suture interdômes doit être placée au bord céphalique de la portion interne des dômes ou des crus intermédiaires pour préserver l’angle de divergence des crus mésiales et des crus intermédiaires (figure 3-8; voir aussifigure 1.14B).

3.8 Suture interdomes.

Il est préférable d’effectuer cette suture avant le placement d’un étai columellaire, et après avoir contrôlé la symétrie des crus latérales et mésiales.

Sutures entre crus mésiales et crus intermédiaires

Ces sutures procurent :

– un renforcement du support mésial de la pointe qui peut être complété par un étai columellaire si les crus mésiales sont faibles ou courtes ;

– un léger rétrécissement de la columelle avec rapprochement des dômes ;

– une légère rotation céphalique des crus latérales.

Sutures transdômes

Les sutures transdômes sont fréquemment utilisées. Elles permettent un rétrécissement des dômes, notamment en cas de pointe bulbeuse ou large avec léger rapprochement des crus latérales. Le résultat patent de cette suture est une augmentation de la projection de la pointe du nez aux dépens de sa largeur, avec discrète rotation céphalique ou caudale de la crus latérale selon le positionnement de la suture. Cette suture réduit la convexité de la crus latérale mais peut créer une concavité si le cartilage est faible. Elle peut aussi accentuer une saillie vestibulaire de l’extrémité postérieure de la crus latérale, cause de dysfonctionnement de la valve externe.

Il est important de bien disséquer la muqueuse avant de faire ce point pour éviter de la transfixier (figure 3-9A,B,C).

3.9 Sutures transdomes.

Sutures de crus latérale convexe

Ce type de suture permet une correction de la convexité des crus latérales et le rapprochement des dômes. Il peut entraîner un léger allongement du nez et une concavité des crus latérales avec risque de collapsus alaire s’il est trop serré. Le dosage de cette suture doit être particulièrement minutieux (figure 3-10).

3.10 Sutures des crus latérales.

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