La voie jugulaire interne

La voie jugulaire interne est largement utilisée depuis les années quatre-vingts [56]. L’implantation par cette voie est aisée et doit être privilégiée. À titre d’exemple, la méthode d’insertion des bicathéters de type DualCath a été résumée sur la figure 3-2. Les CVC permanents pour dialyse sont insérés par voie jugulaire basse (triangle de Sédillot) sous anesthésie locale et méthode percutanée dérivée de la méthode de Seldinger. Le repérage préalable de la veine par échographie est souhaitable pour faciliter la cathétérisation et minimiser les risques traumatiques ou les échecs. Le contrôle radioscopique ou radiographique est nécessaire pour vérifier le bon positionnement de l’extrémité des cathéters.

Fig. 3-2 Principales étapes de l’implantation percutanée d’un DualCath.

Les cathéters insérés par cette voie doivent avoir une longueur totale de 20 à 25 cm dont 10 cm de tunnellisation sous-cutanée. Les cathéters insérés par voie jugulaire gauche ont une longueur de 4 à 5 cm supérieure pour atteindre l’oreillette gauche.

La tunnellisation sous-cutanée est de règle avec ce type de cathéters. L’orifice de sortie du CVC permanent est réalisé dans la région pré-thoracique. Selon le type de cathéters, la tunnellisation se fait dans le sens antérograde (cathéter monocorps inséré de bas en haut à partir de l’orifice de sortie vers la veine) ou dans le sens rétrograde (cathéter bicorps inséré dans la veine puis tunnellisé de haut en bas de la veine vers l’orifice de sortie). La tunnellisation apporte plus de confort et de sécurité au patient dans la mesure où elle réduit le risque infectieux. La tunnellisation est recommandée par les guides de bonnes pratiques dès lors que la durée d’utilisation du cathéter dépasse trois semaines. L’extrémité distale intrathoracique des cathéters doit être décalée de 1 à 2 cm et si possible positionnée à la jonction veine cave supérieure et oreillette droite afin d’assurer des débits optimaux. Sur les figures 3 et 4 sont représentés l’aspect final de type de cathéters (DualCath, SplitCath) implantés par voie jugulaire interne droite. Sur la figure 5 est présentée une radiographie thoracique de contrôle après implantation permettant de visualiser les extrémités distales des cathéters.

Fig. 3-3 DualCath implanté dans la veine jugulaire interne droite.

Fig. 3-4 SplitCath implanté dans la veine jugulaire interne droite.

Fig. 3-5 Radiographie de contrôle post-implantatoire d’un DualCath dans la veine jugulaire interne droite.

La voie jugulaire interne est conseillée dès lors que le traitement de suppléance extrarénal dépasse deux semaines. Dans une étude multicentrique française, recensant les indications des CVC permanents chez les insuffisants rénaux chroniques, 94 % furent implantés par voie jugulaire interne (81 % à droite, 13 % à gauche).

La voie sous-clavière

La voie sous-clavière a été très largement utilisée dans les années 70. Cette voie est beaucoup plus rarement utilisée à l’heure actuelle, que ce soit pour les cathéters dits d’urgence ou pour les CVC permanents. Cela tient au fait que cette voie veineuse est associée à des risques majeurs de sténose et de thrombose des veines sous-clavières et des troncs veineux inominés ou du confluent cave supérieur. Notons cependant que ces complications ont été essentiellement rapportées avec les cathéters semi-rigides anciens et peu avec les cathéters de dernière génération beaucoup plus biocompatible. Le risque persiste néanmoins bien que moins fréquent avec les nouveaux CVC permanents. La tunnellisation est identique à celle de la voie jugulaire.

L’implantation par voie sous-clavière est parfois plus difficile et comporte plus de risques traumatiques. L’aponévrose sous-claviculaire rend difficile le franchissement du cathéter dilatateur. La tunnellisation comporte plus de difficultés techniques. La morbidité globale de cette voie est plus élevée que par voie jugulaire interne. Les indications doivent être soigneusement posées. La voie sous-clavière doit demeurer une voie de recours, en cas d’échec ou de contre-indication aux autres voies.

Les cathéters insérés par cette voie doivent avoir une longueur totale de 20 à 25 cm dont 10 cm de tunnellisation sous-cutanée. Les cathéters insérés par voie sous-clavière gauche ont une longueur de 4 à 5 cm supérieure à celle des cathéters droits qui est nécessaire pour atteindre l’oreillette gauche.

La tunnellisation sous-cutanée est identique à celle des cathéters jugulaires. L’orifice de sortie du CVC permanent se trouve positionné dans la région pré-thoracique.

La voie fémorale

La voie fémorale est la plus anciennement connue et utilisée. Elle conserve des indications larges en tant qu’accès vasculaire d’urgence. L’insertion d’un cathéter fémoral se fait sous anesthésie locale avec des conditions d’asepsie optimales. Elle est en général très facile quel que-soit l’état du patient et permet de débuter l’hémodialyse dans les quinze minutes qui suivent.

Les CVC permanents sont relativement peu utilisés en voie fémorale. Ils le sont plus volontiers en situation aiguë [199, 200]. Ils représentent chez les patients chroniques 3 à 5 % des CVC permanents en France. L’implantation par voie fémorale est relativement facile au pli de l’aine. La tunnellisation peut être réalisée vers le bas à la racine de la cuisse où vers le haut sur la partie basse de l’abdomen. La morbidité globale de cette voie est plus élevée que celle observée avec les autres voies thoraciques. La voie fémorale doit demeurer de dernier recours, en cas d’échec ou de contre-indication des autres voies veineuses.

Les cathéters insérés par voie fémorale doivent avoir une longueur totale de 35 à 40 cm dont 10 cm de tunnellisation sous-cutanée pour atteindre la milieu de la veine cave inférieure. Sur les figures 6 et 7 sont représentées les positions idéales des extrémités des cathéters fémoraux tunnellisés. Contrairement aux cathéters insérés par voie thoracique supérieure, les cathéters fémoraux droits et gauches ont la même longueur [201].

Fig. 3-6 Positionnement de l’extrémité des cathéters fémoraux tunnélisés.

Fig. 3-7 Radiographie montrant la position distale des cathéters fémoraux.

Le recours à la voie fémorale doit rester néanmoins exceptionnel dans la mesure où les risques infectieux et thrombotique sont plus importants. Il est conseillé chez les patients porteurs de CVC permanents fémoraux au long cours de les maintenir sous une anticoagulation par AVK à doses minimes visant un INR de 1,5.

Principe théorique

La stimulation électrique d’un nerf mixte induit des potentiels d’action dans les fibres motrices de gros calibre avec l’apparition de mouvements musculaires dans le territoire concerné. Il est donc nécessaire de connaître les territoires d’innervation musculaire.

Ce phénomène de stimulation préférentielle des fibres de gros calibre est dû aux sensibilités différentes des fibres nerveuses face à un champ électrique.

Matériel

Réponse motrice en fonction du nerf stimulé

Fig. 3-8 A et B : dermatomes, myotomes, sclérotomes du membre thoracique.

Fig 3-9 A : médian, bord antéro-externe. B : ulnaire, en dedans. C : radial, en arrière. D : musculo-cutané. Dès son origine, il perfore le coracobrachial pour descendre entre brachial antérieur et biceps. E : répartition anatomique.

Indications

Contre-indications

• – Âge, personnalité du patient.
  
• – Compréhension impossible.
  
• – Conditions opératoires inconfortables :
  
  
  
  • • position,
    
  • • durée d’intervention,
    
  • • température de la salle d’opération.
  
  
• – Antécédent d’atteinte neurologique non évolutive.
  
• – Infection.
  
• – Insuffisance hépatique sévère.

Particularités ne contre-indiquant pas l’anesthésie locorégionale

• – Comitialité.
  
• – Anomalie modérée de la crase sanguine.
  
• – Syndrome fébrile.

Matériel

• – Un échographe (Sonosite, GE, Vygon…).
  
• – Un stimulateur.
  
• – Une aiguille échogène.

Réussir un bloc

Éviter les complications

Les risques de l’abord axillaire les plus fréquents sont :

• – l’hématome avec le risque de neuropathie engainante secondaire;
  
• – l’accident de toxicité systémique;
  
• – les neuropathies séquellaires par traumatisme nerveux ou injection intrafasciculaire.

Indications

• – Chirurgie ambulatoire.
  
• – Chirurgie de l’avant-bras et de la main.

Installation

Le patient est installé en décubitus dorsal, le bras en abduction à 90°, l’avantbras fléchi, la main en supination.

Repérage de l’artère axillaire

Au niveau du creux axillaire.

Technique

• – Badigeonnage de la peau.
  
• – Gel stérile.
  
• – Protection de la sonde d’échographie.

On ponctionne soit dans le champ (permet de voir toute la longueur de l’aiguille), soit en dehors du champ (l’aiguille est réduite à un point). On repère l’artère axillaire, les nerfs apparaissent comme des agglomérats blanchâtres que l’on peut détailler un par un en faisant suivre le trajet anatomique du nerf sur le bras et même l’avant-bras. On dépose l’anesthésique local au contact du nerf préalablement stimulé. On doit obtenir une image en «cocarde» autour du nerf pour être certain de la réussite du bloc.