Chapitre 20 Lambeaux de couverture des doigts

V. Pinsolle

LAMBEAU LOCAL D’AVANCEMENT PULPAIRE EN V–Y D’ATASOY

Type : lambeau d’avancement en îlot à pédicule souscutané.

Zone de couverture : pulpe des doigts longs, surtout les pertes de substances transversales exposant la dernière phalange.

Le lambeau d’Atasoy est le lambeau de première intention pour la couverture des expositions osseuses dans les amputations distales des dernières phalanges des doigts longs.

Aspects pratiques

Code CCAM

QZMA004 : réparation de perte de substance par lambeau local ou régional cutané, fascial, fascio-cutané, septo-cutané, musculaire ou musculo-cutané, à pédicule vasculaire ou vasculo-nerveux anatomique, en dehors de l’extrémité céphalique.

Acte pris en charge.

Avantages : simplicité, fiabilité, peau sensible.

Inconvénients :

– parfois insuffisant;

– cicatrice pulpaire douloureuse si dessin du lambeau en V.

Difficulté : * Popularité : ***

Principe

Il s’agit d’un lambeau en îlot d’avancement de la peau et du tissu sous-cutané, fondé sur une vascularisation profonde issue du tissu sous-cutané. Le lambeau est sensible grâce aux branches terminales des pédicules collatéraux.

Technique (figure 20.1)

Classiquement, le lambeau est en V, dont la pointe est située dans le pli palmaire distal, ce qui entraîne une cicatrice pulpaire qui peut être douloureuse.

20.1 Lambeau d’Atasoy

Il est préférable de dessiner un U plutôt qu’un V afin d’élargir le lambeau et ainsi d’éviter une cicatrice en pleine pulpe, le lambeau avançant aussi bien.

Par la perte de substance, un instrument est glissé au ras du plan osseux puis tendineux afin de décoller la pulpe du doigt. Ce décollement doit dépasser l’articulation interphalangienne distale (IPD).

La peau est uniquement incisée, selon le tracé arrondi.

L’opérateur tracte la pulpe en la tenant fermement avec son pouce gauche (s’il est droitier), tandis qu’il libère toutes les attaches fibreuses avec un bistouri-lame 15 en l’appuyant perpendiculairement sur le pourtour de l’incision (voirfigure 20.1).

Il faut proscrire tout mouvement d’incision, mais seulement appuyer la lame de manière à sectionner uniquement les attaches fibreuses que l’on sent, et même que l’on entend céder. Les vaisseaux et les nerfs sont ainsi épargnés, assurant la sensibilité et la viabilité du lambeau.

Quand plus aucune fibre ne cède, le lambeau est mis en place en le punaisant par une aiguille dans le fût osseux. Quelques points latéraux peuvent alors être posés, mais jamais transversaux : cela entraînerait la formation d’un ongle en griffe.

Résultats

L’objectif est l’obtention d’une nouvelle extrémité pulpaire harmonieuse, arrondie, sans élargissement (figure 20.2). Elle doit être sensible, suffisamment épaisse et exempte de douleur au contact.

20.2 Lambeau d’Atasoy : résultat.

LAMBEAU HOMODIGITAL EN ÎLOT UNIPÉDICULÉ

Type : lambeau cutané axial.

Zone de couverture : lambeau pédiculé, pulpe des doigts longs.

Aspects pratiques

Code CCAM

QZMA005 : réparation de perte de substance par lambeau local ou régional cutané, fascio-cutané ou ostéo-cutané, à pédicule vasculaire ou vasculo-nerveux anatomique, disséqué en îlot.

Acte pris en charge.

Avantages : excellent matelassage, très bonne sensibilité.

Inconvénients : séquelles cicatricielles et parfois déficit d’extension résiduel du doigt, difficulté technique.

Difficulté : *** Popularité : **

Principe

Il s’agit d’un lambeau d’avancement de la peau et du tissu sous-cutané d’une hémipulpe, fondé sur un pédicule vasculonerveux collatéral, ce qui explique sa grande fiabilité et sa sensibilité. Le principe consiste à libérer le pédicule jusqu’à la base du doigt pour avancer le lambeau, en s’aidant en plus d’une légère flexion des articulations.

Technique (figure 20.3)

Comme pour le lambeau de Hueston, la pulpe doit être choisie de façon adéquate (voir supra). Bien sûr, il faut s’adapter en cas de perte de substance latéralisée et choisir en général le côté le plus charnu.

20.3 Lambeau homodigital.

Les limites du prélèvement sont le centre de la pulpe, 1 mm avant le ras de l’ongle et dans le prolongement de cette ligne. Les deux lignes se rejoignent sous le pli de flexion de l’IPD. Il vaut mieux réaliser un grand lambeau.

L’incision latérale jusqu’à la base du doigt est brisée pour éviter les brides rétractiles.

Le lambeau est décollé dans le plan profond en avant du plan osseux.

Il ne faut pas chercher à disséquer le pédicule au plus près mais plutôt à l’emporter avec son ambiance jusqu’à la base du doigt.

Le lambeau est mis en place sans tension puis la fermeture de la voie d’abord est réalisée.

Il faut essayer de ne pas mettre le doigt trop en flexion pour éviter un déficit d’extension séquellaire.

La zone donneuse est laissée en cicatrisation dirigée.

Résultats

Le lambeau homodigital en îlot unipédiculé permet de reconstruire une pulpe par une peau sensible et d’excellente trophicité. Néanmoins, ce lambeau est relativement délicat à prélever et peut entraîner de légers déficits d’extension (figure 20.4).

20.4 Lambeau homodigital : indication et résultat.

LAMBEAU DE ROTATIONAVANCEMENT DORSAL DES DOIGTS (HUESTON DORSAL)

Type : lambeau cutané au hasard.

Zone de couverture : face dorsale des doigts, exposition des tendons extenseurs, de l’articulation interphalangienne proximale.

Aspects pratiques

Code CCAM

QZMA004 : réparation de perte de substance par lambeau local ou régional cutané, fascial, fascio-cutané, septo-cutané, musculaire ou musculo-cutané, à pédicule vasculaire ou vasculo-nerveux anatomique, en dehors de l’extrémité céphalique.

Acte pris en charge.

Avantages : simplicité, fiabilité, peu de séquelles.

Inconvénients : le gain de peau est faible; ne pas hésiter à utiliser deux lambeaux à charnières opposées.

Difficulté : * Popularité : ***

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