Chapitre 5 Rhinoplastie d’augmentation
dorsum et racine du nez
Dans le tiers supérieur de la pyramide nasale (figure 5-1), le profil osseux est concave et cette concavité paraît plus prononcée lorsque la glabelle est saillante ou la bosse osseuse haute et hypertrophique. Les tissus de recouvrement présentent à ce niveau une laxité plus importante et leur épaisseur est en moyenne de 7 à 7,5 mm ; cette épaisseur diminue progressivement latéralement, où la peau tend à devenir aussi fine que la peau palpébrale, et vers le bas, où elle n’est plus que de 2 à 3 mm au niveau du rhinion.
GREFFES DE LA RACINE DU NEZ
Indications
L’utilisation de greffes cartilagineuses au niveau de la racine est indiquée lorsque l’on désire équilibrer une racine creuse avec une base du nez hypertrophiée qui nécessiterait une réduction trop importante voire impossible (voir figure 5-4). Il en est de même lorsqu’une bosse nasale importante est surmontée par une racine creuse ; dans ce cas, une augmentation de la racine permet une résection moindre de la bosse.
Le matériau de choix au niveau de la racine du nez est un cartilage souple et mince (figure 5-2A, B). Les fragments de crus latérale réséqués conviennent particulièrement, ce cartilage fin se galbant plus facilement sur la racine osseuse avec moins de risque de défauts visibles. Une saillie cartilagineuse (figure 5-3) peut être observée latéralement en raison de l’amincissement de la peau ; il est indiqué d’écraser très légèrement les bords du cartilage à l’aide d’un porte-aiguille.
Technique
Lorsque la peau est très fine et s’il existe une indication de greffe sur l’arête, il est préférable que la greffe s’étende de la racine au dorsum sans discontinuité (voir figure 5-2) et de creuser la racine, en particulier si une greffe osseuse est envisagée.
GREFFES AU NIVEAU DE L’ARÊTE NASALE
Le but d’une greffe cartilagineuse placée sur l’arête nasale est d’obtenir une arête qui se continue de façon harmonieuse avec la racine par deux lignes courbes et légèrement divergentes, qui s’étendent des lignes supra-orbitaires aux deux points qui définissent les dômes et qui sont toujours séparés d’au moins 5 mm. La largeur de l’arête et celle de la racine doivent donc guider dans la détermination de la largeur de la greffe (figure 5-5).
Cartilage auriculaire
Lorsqu’il n’est pas possible de prélever du cartilage septal, du fait d’une chirurgie septale antérieure, le cartilage de la conque peut être disponible en quantité notable, et il est possible de le prélever des deux côtés. Il s’agit d’un cartilage de très bonne qualité, fibroélastique, plus ou moins épais et qui présente des surfaces convexes avec des saillies angulaires (figure 5-6B).
Abord rétro-auriculaire
Le prélèvement peut intéresser la conque tout entière (figure 5-6A, B)
On peut ne prélever que le pôle supérieur ou inférieur de la conque si la greffe est destinée à être placée au niveau du lobule (figure 5-6C ).
Indications du cartilage auriculaire
Le cartilage de conque est un cartilage souple qui présente des surfaces convexes et concaves ; cette convexité peut convenir pour une greffe au niveau de la pointe (figure 5-6C) ou des parois alaires. Au niveau de l’arête nasale, on peut utiliser la partie externe de la conque à condition de supprimer les irrégularités et déformations. Cela peut être effectué par des incisons cartilagineuses très superficielles en quadrillage sur la face concave, suivies d’un écrasement qui doit être léger afin de préserver la cohésion du cartilage (figure 5-7A, B).
Le cartilage de conque est plus volontiers utilisé en cas de peau épaisse.
Correction (C)
Greffons en dés enroulés dans un fascia
Le greffon en dé enroulé dans un fascia (diced cartilage fascia [DCF]) (figure 5-9) est un type particulier de greffes cartilagineuses qui, quelle que soit leur provenance (septum, conque, côte), sont coupées en petits dés ou cubes d’environ 0,5 à 1 mm de côté. Une cohésion est donnée à ces mini-greffes en les entourant d’une enveloppe de fascia prélevé habituellement au niveau du fascia temporal profond, c’est-à-dire de l’aponévrose du muscle temporal, plus rarement du fascia lata (technique initialement décrite par O. Erol et modifiée par R.K. Daniel). Cela consiste à tasser dans une seringue à tuberculine les petits morceaux de cartilage préalablement découpés, à appuyer sur le piston de la seringue pour bien les compacter, puis à couper l’embout de la seringue. Le fascia temporal profond est prélevé après incision verticale sus-auriculaire dans le cuir chevelu temporopariétal. Il est enroulé autour de la seringue et suturé le long de la seringue avec un fil résorbable (Vicryl® Rapide 4/0 ou PDS 6/0), puis son extrémité inférieure est suturée, formant une gaine étanche. Deux points de Vicryl® Rapide sont noués à la zone distale du greffon, afin de ressortir à travers la peau pour stabiliser l’extrémité distale du DCF. La seringue est introduite dans l’extrémité inférieure du décollement dorsal et le piston est poussé. Le tout est introduit au niveau de la zone à greffer, la seringue étant progressivement retirée à mesure que le fascia se remplit pour donner la forme et la projection désirées. La greffe est enfin modelée et la partie proximale du fascia est refermée. Des sutures proximales soit transcutanées, soit aux cartilages adjacents peuvent être faites pour stabiliser le DCF.
