Après incision cutanée centrée sur le relief du grand trochanter puis traversée du plan musculo-aponévrotique superficiel, la face latérale de la région métaphysaire est exposée par désinsertion du vaste latéral en L inversé. On prend soin de laisser 3 à 4 millimètres de tendon le long de la crête du vaste latéral en vue de faciliter sa réinsertion. La région trochantérienne est exposée à l’aide de deux daviers écarteurs exposant le grand trochanter, glissés l’un en avant du tendon du moyen fessier et l’autre en arrière dans la fossette rétrotrochantérienne. L’ostéotomie plane réalisée aux ciseaux ou à la scie débute à la face latérale du trochanter, 3 à 5 mm au-dessous de la crête du vaste externe. L’instrument est dirigé en haut et en dedans, longeant en avant l’insertion du vaste latéral et en arrière celle du carré fémoral. Sur le médaillon trochantérien ainsi détaché s’insèrent le petit et le moyen fessiers, le piriforme, les jumeaux et les obturateurs interne et externe. Seul le carré fémoral est laissé solidaire du fémur. L’ostéotomie se termine en dedans dans la base du col dont elle détache une petite écaille triangulaire [1, 2, 6]. Le fragment trochantérien est relevé vers le haut afin d’exposer sa face osseuse. Cette trochantérotomie très épaisse emporte ainsi les fessiers et les rotateurs, ce qui lors de la fermeture permet une reconstruction ad integrum de tout le plan musculaire postérieur de l’articulation stabilisant a posteriori la hanche prothésée (figures 2 et 3).

La capsule est libérée de la face profonde du petit fessier et des rotateurs externes, le grand trochanter et l’éventail fessier sont écartés vers le haut. Sur une hanche très serrée, l’ascension du trochanter peut être favorisée par la section de l’obturateur externe.

Le trochanter et l’éventail musculaire ainsi détachés de la capsule jusqu’au sourcil acétabulaire sont maintenus relevés à l’aide de deux ou trois clous de Steinmann implantés à la partie supérieure du cotyle.

C’est une voie qui offre une excellente exposition de l’acétabulum et du col fémoral sans abîmer la musculature. Certains l’adoptent dans la chirurgie de première intention. Les conclusions de la SOFCOT [3] sur les reprises de PTH avec descellement aseptique ne sont pas en faveur de cette technique pour la chirurgie de révision.

En effet, les avantages présumés n’ont pas été confirmés, peut-être à cause d’une technique non suffisamment rigoureuse. L’exposition opératoire n’est pas améliorée de façon sensible, de même que la position de la pièce fémorale aux vues des contrôles radiologiques lors de l’analyse des séries. Cette technique n’apporte pas non plus de diminution notable des accidents peropératoires qu’il s’agisse des fissures, des fractures ou des fausses routes. Enfin, on ne retrouve pas de diminution significative des complications postopératoires (hématome, accident thromboembolique, sepsis, ossifications périprothétiques, paralysie sciatique, luxation postopératoire).

Cette technique initialement prévue pour la chirurgie de première intention bien qu’elle apporte un jour sur la zone fémorale métaphysaire n’est pas parfaitement adaptée à la chirurgie de révision de la hanche. Elle présente toujours, quel que soit le mode de fixation, un risque de pseudarthrose lâche qui menace la stabilité de la prothèse, car elle rompt la continuité du hauban externe qui est le seul élément demeurant en continuité surtout dans les importantes destructions osseuses de l’extrémité supérieure du fémur. Il est donc dommage de se priver de cette continuité, ce d’autant que c’est un bon repère de reconstruction (longueur).

C’est une variante de la technique de trochantérotomie classique dont le but est d’accroître la stabilité et ainsi de s’affranchir de la remarque précédente.

On pratique une ostéotomie oblique de la moitié antérieure du grand trochanter à la scie oscillante ou au ciseau frappé. Une lame étroite introduite dans le plan de l’ostéotomie antérieure sert de repère pour la conduite de l’ostéotomie postérieure. Les deux surfaces d’ostéotomie forment l’une avec l’autre un angle de 120 degrés ouvert en dedans [5, 9].

L’exposition articulaire se fait de la même façon que dans la trochantérotomie classique. La refixation utilisera le gabarit du chevron pour mieux postérioriser et fixer la trochantérotomie, ce qui est un avantage (figure 4).

Cette ostéotomie plane, décrite par Vinciguerra [13] ou en chevron, conserve l’insertion du muscle vaste latéral en mobilisant le grand trochanter ainsi interposé entre le muscle moyen fessier en proximal et le muscle vaste latéral en distal. Ces ostéotomies créent un muscle digastrique qui conserve l’intégrité fonctionnelle et la vascularisation osseuse et musculaire, ce qui facilite la consolidation et peut concourir à diminuer le risque de pseudarthrose.

La trochantérotomie digastrique plane se réalise sur un patient en décubitus dorsal ou latéral. Après incision centrée sur le grand trochanter, le fascia lata est ouvert et le grand fessier est discisé. On repère le bord postérieur du moyen fessier, les pelvi-trochantériens sont ensuite sectionnés, y compris le muscle pyramidal. La capsule ainsi exposée est incisée perpendiculairement à l’axe du col. Le périmysium du vaste latéral est alors incisé longitudinalement sur 7 à 8 cm en avant de la ligne âpre du fémur dont la face externe est ruginée. Un écarteur type Homann relève le vaste latéral dont l’insertion trochantérienne est soigneusement conservée. La trochantérotomie est alors réalisée à la scie oscillante en débutant immédiatement sous la crête du vaste latéral. Il s’agit d’une ostéotomie assez tangentielle par rapport à l’axe de la diaphyse, permettant ainsi une longue surface de contact. Le médaillon trochantérien solidaire à la fois du moyen fessier et du vaste externe qui restent ainsi en continuité est récliné vers l’avant. Un écarteur autostatique placé entre le médaillon en avant et la métaphyse fémorale en arrière expose très largement le cotyle; après capsulotomie la hanche peut être luxée en avant ou en arrière et l’extraction de la tige fémorale facilitée (figures 5 et 6).

Cette ostéotomie prélève un médaillon trochantérien peu épais et contrairement à la trochantérotomie décrite dans l’abord initial de Charnley n’emporte pas les rotateurs externes. Mais, dans le cas de révisions, si l’abord initial était postérieur les rotateurs externes ont déjà été sectionnés.

C’est une variante de la trochantérotomie digastrique classique avec une zone d’ostéotomie qui dépasse la limite du grand trochanter en distal pour s’arrêter au niveau d’une zone de faiblesse corticale externe (type II de Paprosky). Le volet se délimite très facilement, comme si cette zone fragilisée correspondait à un prédécoupage qui se fracturerait de toutes façons lors des différentes manipulations [11].

La dimension de cette trochantérotomie digastrique élargie peut être planifiée initialement sur les radiographies qui visualisent les zones d’ostéolyse. Elle permet d’améliorer la mobilité du digastrique et favorise ainsi l’exposition directe du cotyle et du fémur en endomédullaire facilitant l’extraction du ciment avec une meilleure vision directe du fût fémoral. La zone aveugle est nettement diminuée, ce qui minimise les risques de perforation ou de fausse route et permet un meilleur contrôle du positionnement des instruments d’ablation et des futurs implants. Cette technique évite d’affaiblir les zones fémorales corticales solides qui vont servir à maintenir la future tige. La région de la ligne âpre qui est rarement atteinte constitue un bon tuteur pour la reconstruction. Enfin, cette trochantérotomie digastrique élargie peut être utilisée lors de l’ablation d’implants non cimentés dont l’effet de surface n’intéresse que la partie proximale de la tige. Elle évite ainsi d’alourdir le geste chirurgical par une fémorotomie (figures 7 et 8).

La réalisation d’une voie transfémorale sous forme d’un volet fémoral pédiculé, proposé par Vielpeau [12] dans les reprises septiques, puis par Wagner [14, 15], offre une facilité d’exposition des cavités articulaires et une parfaite vision endomédullaire du fémur. Par cette voie, on facilite l’extraction du ciment et des granulomes et il est possible avec – si nécessaire – une ostéotomie associée de réduire une courbure fémorale d’autant plus indispensable que l’on a fait le choix d’une tige droite.

On réalise un volet pédiculé en préservant les insertions des muscles fessiers et les attaches musculo-aponévrotiques du vaste latéral. Du fait de la torsion fémorale, ce volet est latéral en zone métaphysaire et dans un plan plus antérieur en zone diaphysaire.

La longueur du volet déterminé avant l’intervention est en moyenne de 15cm. Sa limite distale doit préserver la zone isthmique du fémur qui est la zone de stabilité primaire de l’implant de révision. Sa largeur est de 3 à 4cm en zone diaphysaire.