Voies d’abord classiques
Classic approaches
F. Molinier12, J-L. Tricoire12, J-M. Laffosse1 and J. Puget1
1Institut locomoteur, service de chirurgie orthopédique et traumatologique, CHU Rangueil-Toulouse, 1, avenue Jean-Poulhès, TSA 50032, 31059 Toulouse cedex 9;
2Laboratoire d’anatomie, Faculté de Médecine Rangueil, 133, route de Narbonne, 31062 Toulouse cedex
Résumé
L’articulation coxofémorale est une articulation profonde entourée par les muscles et les éléments vasculo-nerveux proximaux du membre pelvien. Telle une pyramide tronquée à sommet distal, la région de la hanche présente à décrire quatre faces : ventrale, latérale, dorsale et médiale. Sur chaque face, plusieurs voies d’abord chirurgicales ont été décrites, avec leurs avantages et leurs inconvénients. Les voies sur la face ventrale devront éviter le paquet vasculo-nerveux fémoral; sur la face latérale le moyen fessier; et sur la face dorsale le nerf sciatique.
Dans le cadre de la chirurgie de reprise de hanche, le choix de la voie d’abord est capital. Le chirurgien doit réaliser le meilleur compromis possible entre la difficulté technique de la reprise, son expérience et le préjudice esthétique. L’exposition de l’articulation et la possibilité d’agrandissement en proximal ou en distal sont deux critères importants dans le choix de l’abord.
Cet exposé a pour but non pas de reprendre in extenso toutes les voies d’abord de hanche que l’on peut retrouver dans le cahier d’enseignement de la SOFCOT [22], mais de montrer leurs limites, les possibilités d’extension et leurs adaptations aux situations particulières de la chirurgie de reprise.
Summary
The coxo-femoral joint is deep, surrounded by proximal muscles and the vascular and nervous bundle of the thigh. This area looks like a shortened pyramid with a distal summit. We can describe four faces: ventral, lateral, dorsal and medial. For each face, several surgical approaches have been described, each having its own interest and limits. The ventral face is crossed by the femoral vessels and nerve. The lateral face is mainly filled by the gluteus medius. The dorsal face is crossed by the sciatic nerve.
For revision surgery, the choice of approach is fundamental to applying the chosen strategy. This choice is always a compromise between the difficulty of the technical revision, the surgeon’s experience and the cosmetic implications. Joint exposure and the ability to open more proximally or distally are two important points to be considered.
The goal of this presentation is not to describe once again the surgical approaches presented in the Cahier d’enseignement de la SOFCOT [22], but to point out some of their limitations or, to the contrary, to indicate their possibilities of extension and adaptation to specific situations in this type of surgery.
Introduction
L’étude des voies d’abord est nécessaire et obligatoire. Base fondamentale de l’acte chirurgical, l’abord doit être connu et maîtrisé par le chirurgien car il représente une des garanties du succès de l’intervention. La multitude des manuels et des articles traitant de la hanche conduit à une répétition des descriptions anatomiques des différentes voies d’abord. Cette répétition a valeur de formation. L’exposé suivant n’a pas pour but de réécrire une énième version sur l’anatomie de la hanche. Il est simplement destiné aux futurs chirurgiens mais aussi à tous ceux (jeunes ou moins jeunes) désirant une approche plus culturelle des voies d’abords de la hanche. L’objectif est de réaliser une présentation fondamentale anatomique et chirurgicale, des abords de hanche que le lecteur enrichira par son expérience et ses réflexions.
Approche anatomique des voies d’abord de la hanche
L’anatomie de la hanche est décrite par plusieurs manuels dont les principaux sont répertoriés dans la bibliographie à la fin de l’exposé [5, 15, 17, 20, 23].
Classiquement, l’articulation coxofémorale est une articulation synoviale permettant d’orienter le membre inférieur dans toutes les directions de l’espace. Elle possède trois axes et trois degrés de liberté. En comparaison avec l’articulation scapulo-humérale, la hanche est dotée d’une moindre grande amplitude articulaire; elle est nettement plus stable et c’est l’articulation la plus difficile à luxer [16].
L’abord de la hanche pose plusieurs problèmes anatomiques. Il s’agit d’une articulation profonde, entourée par des muscles et des structures vasculaires et nerveuses [6]. Tel un skieur, le chirurgien va devoir «slalomer» entre les différentes structures qu’il devra connaître pour poursuivre sa route. Ici, peut-être plus qu’ailleurs, la conception spatiale de la région de la hanche est fondamentale. La présentation de l’anatomie chirurgicale qui fait suite n’est peut-être pas absolument classique mais, à notre avis, correspond bien à une présentation didactique permettant d’intégrer les différentes voies d’abord et les problèmes qu’elles posent.
Nous considérerons que la hanche peut être comparée à une pyramide à base proximale rectangulaire et à sommet tronqué distal (figure 1). Elle présente quatre faces à décrire : ventrale, latérale, dorsale et médiale. Chacune de ses faces comporte une particularité anatomique fonctionnelle fondamentale qu’il convient de respecter et qui sert de repère à la position de l’incision :
• sur la face ventrale (ou antérieure), le paquet vasculo-nerveux fémoral représente le principal obstacle;
• la face latérale est constituée par le muscle moyen fessier (gluteus medius);
• la face dorsale (ou postérieure) est traversée dans sa profondeur longitudinalement par le nerf sciatique;
• enfin, la face médiale comporte les différents passages entre les muscles adducteurs.
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| Figure 1 Les différentes voies d’abord à partir du concept de la «pyramide tronquée» (d’après J. Puget). |
Face ventrale
Le bord ventral du moyen fessier constitue l’arête latérale de cette face. De latéral à médial, nous allons retrouver dans un plan superficiel : le muscle tenseur du fascia lata, le sartorius, le paquet vasculo-nerveux fémoral et le muscle pectiné. La limite médiale est représentée par les muscles adducteurs avec le muscle moyen adducteur qui est le plus superficiel.
Les abords ventraux, en théorie, ne désinssèrent aucun muscle lors de l’approche articulaire. La voie de Hueter [21] et la voie antérieure de Judet [12, 14] cheminent entre le tenseur du fascia lata en latéral et le sartorius en médial. La voie ilio-fémorale de Smith-Petersen [26] est une extension proximale des deux précédentes. Il faut noter aussi la présence du nerf cutané latéral de la cuisse qui peut être lésé, à l’origine de parésies et de méralgie. Il sort de la cavité abdominale en passant en médial du sartorius, en regard de l’échancrure qui sépare les deux épines iliaques antérieures. Il pénètre ensuite l’épaisseur de l’aponévrose fémorale et croise la face ventrale du sartorius où il devient superficiel. Il ne faut pas méconnaître la branche dorsale glutéale qui naît quelques centimètres avant son émergence au niveau de la cuisse.
Face latérale
Le moyen fessier délimite la face latérale de la pyramide. Son bord ventral et son bord dorsal représentent respectivement l’arête ventrolatérale et l’arête dorsolatérale de cette pyramide. En profondeur, nous retrouvons le muscle petit fessier (gluteus minimus).
Le moyen fessier est l’obstacle principal à l’abord de l’articulation. C’est le muscle fondamental pour l’équilibre du bassin lors l’appui monopodal. Pour effacer cet obstacle, plusieurs techniques ou artifices opératoires ont été développés. Il existe schématiquement deux solutions :
• relever le moyen fessier avec son insertion osseuse sur le grand trochanter : ce sont les trochantérotomies;
• passer au travers du muscle en ventral ou en dorsal : ce sont les voies transglutéales.
Les voies latérales peuvent être classées en plusieurs groupes [27] (figure 2) :
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• les voies antérolatérales, passant en avant du bord ventral du moyen fessier mais en dorsal du tenseur du fascia lata :
