Le coude

Sommaire

• Introduction locale : le coude.

• Les actions musculaires en situation de fonction (figures 1 à 12).

• Recherche palpatoire de la contracture (figures 13 à 29).

• Interprétation du bilan palpatoire et diagnostic.

• Traitement de la contracture des muscles du bras et de l’avant-bras (figures 30 à 51).

Abréviations utilisées dans ce chapitre

MP métacarpophalangiennes

IPD interphalangienne distale

IPP interphalangienne proximale

P1/P2 première/deuxième phalange

Introduction locale : le coude

Le coude n’est pas une articulation simple. Une première approche superficielle peut laisser penser que son mouvement est essentiellement un mouvement de flexion-extension. L’observation de la gestuelle montre que le mouvement de flexion simple n’est en réalité jamais utilisé.

Ce mouvement est toujours associé, tout d’abord à une situation particulière de prono-supination, puis à une gestuelle particulière, soit distale, soit proximale.

Le mouvement de flexion simple peut exister, pour un geste d’expression symbolique qui est alors remarqué parce qu’il s’agit d’un geste inhabituel. L’innervation capsuloligamentaire du coude est extrêmement riche. Charpy a décompté le nombre de filaments sensoriels venant de la capsule, et a obtenu un chiffre quatre fois supérieur à celui observé pour l’articulation du genou, pourtant considérée comme d’une grande richesse sensorielle. Une telle richesse neurophysiologique est en relation avec la complexité fonctionnelle du coude.

Il existe trois situations fonctionnelles dominantes (voir plus loin, « Les actions musculaires en situation de fonction »).

Le coude de finesse

On décrit une gestuelle dite de finesse, utilisée sans effort notable et servant également aux relations conversationnelles.

Cette gestuelle est commandée par les mouvements de la main.

Le relais anatomique est :

– pour la flexion de la main :

– la loge antérieure de l’avant-bras au niveau du poignet,

– l’épicondyle médial au niveau du coude ;

– pour l’extension de la main :

– la loge postérieure de l’avant-bras au niveau du poignet,

– l’épicondyle latéral au niveau du coude.

– Le mouvement de flexion fléchit les doigts et le poignet avec une inclinaison ulnaire. L’avant-bras se met en pronation et le coude se fléchit.

– Le retour en extension est commandé par l’extension des doigts de la main ; surtout du côté radial (ouverture de la première commissure), puis l’extension du poignet en inclinaison radiale, la supination de l’avant-bras, et enfin l’extension du coude jusqu’à 30° de flexion.

Le coude de force

La force dépend préalablement de la position du mouvement de l’épaule. Nous décrivons deux mouvements fondamentaux : pousser et tirer.

Le mouvement de poussée débute par la flexion de la scapulo-humérale, accompagnée par l’extension du coude et par la pronation de l’avant-bras. Le retour (mouvement de « tirer ») utilise au début l’extension de la scapulothoracique, accompagnée de la flexion du coude et de la supination de l’avant-bras. Ces deux mouvements utilisent la synergie des deux muscles antagonistes polyarticulaires du bras que sont le biceps brachial et le triceps brachial. La cocontraction se fait alors que les articulations de l’épaule et du coude bougent en sens inverses, et que la course ou la longueur des muscles varie peu, étant donné que le mouvement de prono-supination est libre.

Il s’agit d’un mécanisme analogue à celui du paradoxe de Lombard décrit pour le genou (voir cette section, p. 135-136).

Dans ce geste de force la position de la main et du poignet peut varier sans modifier l’organisation de force.

Cette organisation fonctionnelle a été reprise dans les gestes techniques de certains arts martiaux (le karaté par exemple).

Le coude de vitesse

C’est la situation ou les segments de membre vont être utilisés selon la mécanique du fléau. La finalité est que l’extrémité distale du membre puisse réaliser un mouvement de grande amplitude à très grande vitesse. La flexion est donc à deux niveaux : au niveau de l’articulation gléno-humérale puis au niveau du coude.

– La flexion du coude est réalisée avec une prono-supination intermédiaire (ou neutre) sans mouvement de ce type.

– L’extension est réalisée par un mouvement de l’épaule puis du coude, sans mouvement de prono-supination. L’organisation musculaire utilise les fléchisseurs de l’épaule et du coude, et c’est le muscle brachioradial (brachioradialis) qui est idéalement placé pour être actif.

Le mouvement de retour utilise les extenseurs de l’épaule et le muscle triceps brachial (triceps brachii) pour ce qui concerne le coude.

Les actions musculaires en situation de fonction

Cette action sans résistance associe la main, le poignet et le coude dans un mouvement de flexion sur les trois niveaux associés à une pronation.

Fig. 1 Coude de finesse en flexion

C’est l’ensemble des muscles de la loge musculaire des épicondyliens médiaux qui réalise le mouvement. Ces muscles sont antérieurs à la main et au poignet, et médiaux au coude. Cette action sans effort peut aller jusqu’à l’amplitude extrême en pronation et flexion du coude.

1. Action des muscles fléchisseurs des doigts et du poignet : cette action est centrée sur le fléchisseur ulnaire du carpe (flexor carpi ulnaris), qui est accessoirement fléchisseur du coude.

Fig. 2 Action des muscles épicondyliens médiaux

Remarque : le fléchisseur commun profond des doigts n’a pas d’action sur le coude.

2. Le muscle rond pronateur (pronator teres) est le principal acteur de la flexion-pronation du coude.

3. La pronation complète associe le muscle carré pronateur (pronator quadratus).

Cette action sans résistance associe la main, le poignet et le coude dans un mouvement d’extension relative à trois niveaux. S’ajoute à ces trois mouvements une supination. Ces muscles sont postérieurs à la main et à l’avant-bras, et latéraux au coude.Contrairement à la flexion, l’extension n’est pas totale :

– au niveau des doigts et du poignet elle est en relation avec l’effet ténodèse ;

– au niveau du coude, le déficit d’extension est le fait du court/long extenseur radial du carpe (extensor carpi radialis brevis/longus) qui inverse son action, et qui d’extenseur devient fléchisseur à environ 30° de flexion du coude.

Fig. 3 Coude de finesse en extension

1. Les extenseurs des doigts et du poignet du côté radial : ce sont les extenseurs des doigts autour de l’index qui réalisent l’ouverture de la main. Puis, au niveau du poignet, ce sont le long extenseur radial du carpe (LERC) (extensor carpi radialis longus), premier radial, et le court extenseur radial du carpe (CERC) (extensor carpi radialis brevis), deuxième radial, qui assurent l’extension radiale du poignet.

2. Cette extension radiale du poignet se poursuit avec l’extension du coude par ces mêmes muscles (LERC et CERC), jusqu’à 30° de flexion du coude. Ce mouvement est localement renforcé par le muscle anconé (anconeus).

3. Mouvement d’extension du coude et du poignet du côté radial.

4. La supination est réalisée par le muscle supinateur (supinator), sans que le mouvement soit extrême.

Fig. 4 Action des muscles épicondyliens latéraux

Ce mouvement est commandé par celui de l’articulation scapulo-humérale et accompagné par le coude. Ils’agit d’une extension de l’articulation scapulohumérale, puis d’une flexion-supination du coude sans aller jusqu’à l’extrême.

Fig. 5 Le coude de force en flexion

La position de la main est indifférente : elle peut être à plat ou le poing fermé.

Les muscles polyarticulaires du bras sont utilisés en synergie entre fléchisseurs et extenseurs.

1. Action du biceps brachial (biceps brachii) qui réalise la flexion du coude.

2. Action du biceps brachial qui réalise la supination. Ces actions du biceps sont complétées localement en flexion par le muscle monoarticulaire qu’est le brachial (brachialis).

3. Action de la longue portion du muscle triceps brachial (triceps brachii caput longum) sur l’extension de l’articulation scapulo-humérale, complétée localement par les muscles extenseurs monoarticulaires et en particulier par le deltoïde postérieur (deltoideus posterior).

Fig. 6 Action des muscles du coude de force en flexion

Ce mouvement est commandé par celui de l’articulation scapulo-humérale accompagnée par le coude. Il s’agit d’une flexion de l’articulation scapulo-humérale accompagnée d’une extension-pronation complète du coude.

Fig. 7 Le coude de force en extension

La position de la main est indifférente au mouvement du coude mais la cocontraction des muscles de l’avant-bras aide à stabiliser les deux os de ce segment. Ce sont les muscles polyarticulaires du bras qui agissent en synergie entre fléchisseurs et extenseurs.

1. Action du triceps brachial (triceps brachii) dont le chef polyarticulaire en course moyenne est renforcé par les vastes en course interne.

2. Pronation de l’avant-bras réalisée d’après Berthe par l’expansion aponévrotique du triceps.

3. Action du biceps dans la flexion de l’articulation scapulo-humérale, renforcée localement par les muscles monoarticulaires de la flexion, en particulier le deltoïde antérieur (deltoideus anterior) et le muscle coracobrachial (coracobrachialis).

Fig. 8 Action des muscles du coude de force en extension

Ce coude est également appelé « coude épaule-main ». Il associe la flexion de l’épaule et celle du coude, ce qui permet à l’extrémité distale du membre supérieur d’utiliser le mécanisme du « fléau », c’est-à-dire l’association de la double accélération « épaule-coude ». Ce mouvement se fait en prono-supination neutre et en n’utilisant que des fléchisseurs « épaule-coude ».

Fig. 9 Coude de vitesse en flexion

1. Action des fléchisseurs de l’épaule : biceps brachial, coracobrachial, deltoïde antérieur et faisceau claviculaire du grand pectoral (pectoralis major).

2. Action des fléchisseurs du coude : brachial et biceps brachial.

3. Action du brachioradial (brachioradialis) qui est en position neutre de prono-supination. Il est actif sur la flexion du coude.

Fig. 10 Action des muscles du coude de vitesse en flexion

Remarque : toutes ces actions musculaires sont intenses et brèves. Elles provoquent une accélération proportionnelle à l’intensité de la contraction.

Ce mouvement associe l’extension de l’articulation scapulo-humérale et celle du coude en prono-supination neutre. Comme pour la flexion c’est le mécanisme du « fléau » qui utilise la double accélération « épaule-coude ». Le plan de ce mouvement est d’autant plus efficace qu’il utilise le plan sagittal fonctionnel, oblique de 45° environ par rapport au plan anatomique. Ce mouvement utilise la chaîne des extenseurs « épaule-coude ».

Fig. 11 Coude de vitesse en extension

1. Action des extenseurs de l’épaule : la longue portion du triceps brachial, le deltoïde postérieur, le grand (teres major) et le petit rond (teres minor) et le muscle grand dorsal (latissimus dorsi).

2. Action des extenseurs du coude : l’ensemble du triceps brachial et l’anconé.

3. Action de stabilité du poignet du côté ulnaire : les muscles fléchisseur (flexor carpi ulnaris) et extenseur ulnaires du carpe (extensor carpi ulnaris). L’action de ces muscles concourt également à stabiliser en position neutre, la prono-supination.

Fig. 12 Action des muscles du coude de vitesse en extension

Recherche palpatoire de la contracture

Ce muscle, dont le trajet est superficiel, n’offre pas de difficulté particulière. Le sujet est en décubitus ; le praticien, positionné latéralement, peut réaliser sa palpation alors que le bras est le long du corps ou bien avec une flexion de l’articulation scapulo-humérale, le coude allongé sans pronation excessive.

Fig. 13 Le muscle biceps brachial (biceps brachii)

La position du sujet est identique à celle utilisée pour la palpation du muscle biceps brachial (fig. 13). La palpation policidigitale est réalisée à la partie médiane, du bras en dessous du biceps brachial.

Fig. 14 Le muscle brachial (brachialis)

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