Chapitre 33 Urgences coronaires

CLASSIFICATION DES SYNDROMES CORONAIRES AIGUS (SCA)

Critères pour le diagnostic d’un infarctus du myocarde

IDM = preuve de nécrose myocardique en rapport avec une ischémie :

élévation des marqueurs cardiaques (troponine) avec preuve d’ischémie myocardique avec au moins un de ces signes :

• symptômes d’ischémie,

• modifications ECG indiquant une ischémie (modification du segment ST ou de l’onde T, apparition d’un bloc de branche gauche),

• apparition d’une onde Q pathologique (> 0,04 s),

• preuve de perte récente de viabilité myocardique ou apparition d’une anomalie régionale de l’épaississement myocardique sur un examen d’imagerie ;

mort subite, arrêt cardiaque, avec des symptômes suggérant une ischémie myocardique (modification du segment ST ou de l’onde T, présence de thrombus frais à l’angiographie coronaire ou à l’autopsie) ;

lors des angioplasties coronaires, si la troponine est normale avant la procédure, l’élévation de troponine au-dessus du 99^e percentile au-delà de la limite supérieure de référence indique une nécrose myocardique perprocédure. Par convention, l’augmentation des biomarqueurs de plus de 3 fois > limite supérieure de référence définit un IDM perprocédure ;

on définit un sous-groupe lié à la thrombose documentée de stent ;

lors d’un pontage aortocoronaire, si la troponine est normale avant la procédure, l’élévation de troponine au-dessus du 99e percentile au-delà de la limite supérieure de référence indique une nécrose myocardique perprocédure. Par convention, l’augmentation des biomarqueurs de plus de 5 fois au-dessus du 99e percentile au-delà de la limite supérieure de référence ou l’apparition d’une onde Q ou l’occlusion d’une artère coronaire native ou d’un pontage définissent un IDM en rapport avec le pontage.

Présentations cliniques de la maladie coronaire

Douleur thoracique ou oppression, irradiant dans le cou, les épaules, la mâchoire ou les bras, permanente ou intermittente, ou inconfort avec nausée, vomissements.

Dyspnée, blockpnée d’effort.

Insuffisance cardiaque.

Mort subite.

Chez un patient qui :

• a un antécédent connu de maladie coronaire ;

• utilise de la trinitrine pour soulager ses symptômes ;

• présente des facteurs de risque cardiovasculaire (tabac, HTA, surpoids, hypercholestérolémie, âge, sexe masculin, diabète, antécédents familiaux, insuffisance rénale…).

Même physiopathologie : rupture, érosion, thrombose de la plaque d’athérosclérose (en général).

En pratique : nouvelle classification des SCA

Syndrome coronaire aigu avec sus-décalage du segment ST :

• douleur thoracique persistante avec sus-décalage persistant du segment ST à l’ECG ;

• en rapport avec une occlusion totale et brutale de l’artère coronaire.

Syndrome coronaire aigu sans sus-décalage du segment ST :

• douleur thoracique non soutenue ;

• modification ECG à type de sous-décalage du segment ST ou onde T négative ou parfois ECG normal ;

• regroupe les angors instables et les infarctus non Q (ancienne terminologie) ;

• ischémie silencieuse découverte sur un test non invasif ;

• en rapport avec une occlusion partielle de l’artère coronaire.

PRISE EN CHARGE D’UN PATIENT PRÉSENTANT UN SYNDROME CORONAIRE AIGU AVEC SUS-DÉCALAGE DU SEGMENT ST : PRISE EN CHARGE HOSPITALIÈRE

ÉVALUATION DIAGNOSTIQUE POUR LA PRISE EN CHARGE D’UN SCA AVEC SUS-DÉCALAGE DU SEGMENT ST (CLASSE, NIVEAU DE PREUVE SELON ACC/AHA 2007

Aucun examen ne doit retarder la prise en charge urgente :

clinique, examen bref du patient : douleur thoracique, durée, turgescence jugulaire, oedème pulmonaire, auscultation cardiaque, galop ou souffle, pouls périphériques, signes d’hypoperfusion (I, C) ;

biologiques (sans retarder la prise en charge par reperfusion) : troponines (I, C), CPK-MB, NFS, plaquettes, bilan de coagulation, ionogramme sanguin, créatininémie, glycémie, bilan lipidique ;

ECG 12 dérivations, répétés 10 minutes plus tard, monitoring ECG (I, C), complété par un ECG 18 dérivations si infarctus inférieur (I, B) ;

radiographie de thorax (I, C) ;

échocardiographie portable au lit du malade (classe IIa, B) surtout si l’ECG montre un BBG ou présence d’un PM, et pour stratifier le risque.

Prise en charge thérapeutique (dans les 12 h après début de la douleur)

PRISE EN CHARGE D’UN PATIENT PRÉSENTANT UN SYNDROME CORONAIRE AIGU SANS SUS-DÉCALAGE DU SEGMENT ST

Stratification du risque

Indication à une stratégie invasive urgente (ESC 2007)

Ischémie récurrente ou réfractaire : récidive de douleur thoracique malgré traitement, modifications ECG dynamiques.

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