29. Comment passer les examens cliniques
Données de base
Les examinateurs, dans tous ces cas, ont le même objectif : tester les compétences des candidats dans des domaines importants en pratique clinique. En concevant les modalités de l’examen, les examinateurs sont conscients que :
■ la situation est artificielle ;
■ le test doit être cohérent et juste ;
■ de nombreux candidats vont « apprendre pour l’examen ».
Ainsi les examinateurs modifient-ils continuellement la forme de l’examen pour améliorer sa validité, sa fiabilité et l’aligner plus étroitement sur la pratique clinique. La tendance actuelle est moins centrée sur le diagnostic que sur l’observation d’un examen clinique centré sur un problème précis. L’objectif est de reproduire la réalité clinique et d’encourager le candidat à apprendre le savoir-faire dont il aura besoin en pratique.
Ces examens ont différentes formules, mais comportent presque tous la nécessité pour le candidat d’effectuer les étapes suivantes :
■ étape 1 : faire l’examen neurologique d’un patient sous le regard d’un examinateur. L’examinateur attend un examen neurologique systématique, approprié, complet, reposant sur une technique fiable. Il apprécie aussi les capacités de communication, la relation avec le patient, le comportement professionnel traitant le patient avec considération et empathie. En d’autres termes, « ce que vous faites » ;
■ étape 2 : décrire les constations en parvenant à une sorte de conclusion. L’examinateur observera si l’identification des signes physiques anormaux est correcte, si l’interprétation de ces anomalies est appropriée et si la synthèse des constatations et le diagnostic sont cohérents. En d’autres termes, « ce que vous trouvez » et « ce que cela signifie ». L’interprétation des signes nécessite leur exactitude et donc qu’ils aient été recueillis par un examen effectué correctement – l’étape 2 dépend de l’étape 1 ;
■ étape 3 : discuter les investigations complémentaires et la conduite à tenir devant le problème du patient1. Cela teste les connaissances du candidat concernant le problème clinique particulier. Ce n’est pas l’objectif d’un examen centré sur les compétences cliniques du candidat, les autres compétences étant souvent testées au cours d’autres évaluations (figure 29.1).
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| Figure 29.1 |
La plupart des candidats rencontrent des problèmes avec les étapes 1 et 2 et peuvent ne pas atteindre l’étape 3. L’examinateur peut apporter une aide en posant des questions directives.
La meilleure façon de réussir à l’examen est d’être compétent. C’est pourquoi ce chapitre est à la fin du livre. Aussi, si vous êtes allé directement à cette partie, retournez au début du livre (à moins qu’il n’y ait urgence1).
Ce qu’il faut faire
Considérez successivement chaque étape de l’examen.
Étape 1 : examen neurologique du patient sous l’œil de l’examinateur
Vous n’êtes pas supposé faire un diagnostic étonnant, mais montrer que votre examen est :
Les difficultés viennent de ce que :
■ vous êtes incapable de faire un examen systématique, entraîné, fiable, adapté, complet ;
■ le temps est limité ;
■ vous êtes anxieux (en particulier si le premier point est vrai).
La solution est d’effacer le premier point ; si vous êtes compétent lors de l’examen, vous utiliserez votre temps plus efficacement et vous retrouverez votre confiance.
Systématique, entraîné et fiable
Ce livre est conçu pour vous permettre d’acquérir une approche systématique d’examen neurologique clinique en utilisant une méthode fiable.
Pour développer une technique sûre, vous devez vous entraîner. Les golfeurs professionnels s’entraînent en frappant la balle des milliers de fois de telle sorte que, lorsqu’ils sont sous la pression de la compétition, ils savent exactement ce qu’ils ont à faire. Pour l’examen neurologique, c’est tout à fait pareil. Ce que vous devez faire a été décrit dans ce livre. Plus vous le ferez et plus vous deviendrez rapide, moins vous serez préoccupé par ce que vous devez faire ensuite et plus vous aurez confiance en vos constatations, qu’elles soient normales ou anormales. Plus généralement, vous paraîtrez plus fluide.
Cela peut être facilité en vous entraînant sous le regard de quelqu’un, de préférence quelqu’un de plus expérimenté, mais un collègue peut faire l’affaire. Pensez à « démontrer » les signes physiques de telle sorte que l’observateur puisse voir ce que vous trouvez. Vous pouvez apprendre en regardant – n’importe qui ; vous apprenez souvent autant en regardant quelqu’un qui a du mal à faire quelque chose qu’en regardant un expert. Vous serez aussi moins anxieux au cours de l’examen si vous avez l’habitude d’être observé.
Approprié et complet
Lors de certains examens, il vous est demandé de faire seulement un examen partiel et vous ne disposez souvent que d’un historique limité : par exemple, « Voulez-vous examiner ce patient qui a développé progressivement un trouble de la marche au cours de l’année dernière ? ». Cela n’est pas aussi artificiel qu’il y paraît. En pratique clinique, la plupart des patients ont un problème qui sera au centre de l’examen neurologique, le reste de l’examen neurologique étant en fait un examen de dépistage. Vous devez donc être capable de trouver ce qui est « approprié » dans ce contexte d’examen (tableau 29.1). Il est donc utile de comprendre que ce qui est « approprié » dans ce contexte est « ce qui est nécessaire pour résoudre le problème clinique ».
| Problème clinique | Focalisation de l’examen | Syndromes habituels |
|---|---|---|
| Trouble de la marche | Marche | Syndrome cérébelleux |
| Système moteur : tonus, force, réflexes | Syndrome akinétorigide | |
| Sensibilité | Paraparésie spastique (avec ou sans troubles sensitifs) | |
| Coordination S’intéresser à : mouvements successifs rapides, motilité oculaire, langage | Polyneuropathie | |
| Engourdissement des mains et des pieds et perte de dextérité | Marche | Tétraparésie spastique (avec ou sans troubles sensitifs) |
| Système moteur : tonus, force, réflexes Sensibilité Coordination | Neuropathie périphérique | |
| Faiblesse des membres supérieurs et inférieurs | Marche | Tétraparésie spastique (avec ou sans troubles sensitifs) |
| Système moteur : tonus, force, réflexes | Atteinte combinée de neurone moteur central/neurone moteur périphérique | |
| Sensibilité Coordination | Polyneuropathie | |
| Troubles du langage | Langage | Dysarthrie |
| Face | Dysphonie | |
| Bouche | Aphasie | |
| Vision double | Motilité oculaire | Lésion d’un nerf crânien VI, III ou IV Myasthénie Affection thyroïdienne |
| Problèmes visuels | Acuité | Atrophie optique |
| Fond d’œil | Hémianopsie latérale homonyme | |
| Champ visuel Motilité oculaire | Hémianopsie bitemporale |
Un examen systématique, pour être approprié, doit nécessairement être complet ; il doit couvrir toutes les parties nécessaires de l’examen. Il n’est pas nécessaire qu’il soit obsessionnel et tatillon pour être complet ; en fait, cela ferait perdre beaucoup d’un temps précieux.
Professionnel
Soyez poli, courtois, prévenant – comme vous devez l’être avec tous vos patients (et vos collègues !).
• Ne pas réfléchir. Souvenez-vous que vous essayez de résoudre un problème clinique.
• Se précipiter sur l’examen sans considérer le patient dans son ensemble. Vous pouvez passer à côté de choses simples telles qu’un pied creux ou des cicatrices. Lorsque vous examinez les yeux d’un patient dans une chaise roulante, il est probable que des anomalies oculaires ont quelque chose à voir avec le trouble moteur – un indice utile.
• Trop se soucier du rituel de l’examen. Souvenez-vous que l’examen neurologique est un outil pour vous aider à tester le fonctionnement du système nerveux et la façon dont ce fonctionnement est perturbé. Ce n’est pas un « ballet ».
• Oublier ce que vous avez trouvé. Il est utile de résumer vos constatations dans votre tête tout en progressant ; cela vous aide à vous assurer que vous êtes exhaustif et à identifier tout manque devant être pallié.
• S’enliser dans l’examen de la sensibilité. Cela survient souvent si vous commencez par tester le tact léger et si vous allez du proximal au distal. Pour éviter cela, testez la sensibilité vibratoire, puis la sensibilité proprioceptive, puis la piqûre et la température. Commencez à la partie distale en allant vers la partie proximale (voir les chapitres 21 and 22).
• Trouver des signes qui ne sont pas présents. S’il y a quelque chose dont vous n’êtes pas sûr, vérifiez-le. Généralement, il est pire de trouver quelque chose qui n’existe pas que de manquer quelque chose qui existe. Souvenez-vous qu’il est tout à fait raisonnable de vous demander d’examiner un patient qui n’a pas d’anomalie neurologique (il peut y avoir des indices dans l’histoire : « Voulez-vous examiner cet homme qui a des troubles intermittents de la marche ? »).
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