COLIQUE COMPLIQUÉE (2)

DIVERTICULOSE COLIQUE COMPLIQUÉE (2)

Perforation diverticulaire – Péritonite [1]

C’est une urgence chirurgicale majeure : le pronostic vital est en jeu.

Le patient doit être hospitalisé en réanimation chirurgicale.

Le traitement médical est le même que celui de la sigmoïdite diverticulaire. L’intervention chirurgicale doit être pratiquée en urgence :

– laparotomie médiane sous-ombilicale;

– nettoyage abondant de la cavité péritonéale avec du sérum physiologique;

– intervention chirurgicale en urgence. La chirurgie se fait en 2 temps (intervention de Hartmann) : sigmoïdectomie avec colostomie d’amont et fermeture du moignon rectal, toilette péritonéale; rétablissement à froid de la continuité (après 3 à 4 mois).

La suture de la perforation sans sigmoïdectomie en urgence risque de laisser évoluer à bas bruit une infection locale.

Occlusion intestinale [1]

Circonstances de survenue

– survenir à la phase aiguë d’une diverticulite sigmoïdienne;

– être le résultat d’une longue évolution avec plusieurs poussées de diverticulites refroidies par un traitement antibiotique; elle réalise alors un tableau pseudo-tumoral. La coloscopie ne permet pas toujours d’éliminer une tumeur et ce n’est que l’examen anatomopathologique de la pièce d’exérèse qui permettra de trancher.

Conduite à tenir

Mise en condition du patient

• Hospitalisation en urgence en milieu chirurgical.

• Repos au lit.

• Mise en place d’une voie veineuse périphérique et d’une sonde gastrique pour aspiration digestive douce et continue.

• Arrêt de l’alimentation orale.

Antalgiques et antispasmodiques

Ex. paracétamol (PERFALGAN) : 1 g × 3/j en IV et SPASFON : 2 amp. × 3/j IV.

Antibiothérapie

Par voie parentérale intraveineuse, débutée après les prélèvements bactériologiques habituels et adaptée secondairement à l’antibiogramme; en l’absence de contre-indication, on peut proposer :

– β-lactamine : amoxicilline + acide clavulanique (AUGMENTIN) : 1g × 3/j IV;

– et/ou fluoroquinolone, ofloxacine (OFLOCET) : 200 mg × 2/j IV.

DIVERTICULOSE COLIQUE COMPLIQUÉE (3)

Hémorragie diverticulaire [1]

Il peut s’agir de rectorragies, voire d’un méléna. L’hémorragie s’arrête spontanément dans 75 à 95 % des cas. On ne peut cliniquement la différencier de l’hémorragie du cancer, d’une angiodysplasie ou d’une colite ulcéreuse. Les facteurs de risque sont la prise d’aspirine, d’AINS et d’alcool.

Le risque de récidive est faible arpès un premier épisode (15 %) mais passe à 50 % après un second épisode.

Mise en condition du malade

C’est une urgence médico-chirurgicale car l’hémorragie peut récidiver ou s’aggraver à tout moment : hospitalisation en réanimation chirurgicale.

• Éliminer une hémorragie digestive haute non extériorisée par la bouche. Pose d’une sonde nasogastrique voire fibroscopie.

• Éliminer une autre cause d’hémorragie digestive basse par une recto-sigmoïdoscopie. Idéalement, une coloscopie totale sur un côlon préparé doit être pratiquée pour préciser le siège et la cause de l’hémorragie; un geste thérapeutique endoscopique peut être pratiqué dans le même temps.

Hémorragie de faible abondance

Faire une coloscopie en urgence qui permettra de porter le diagnostic dans 50 % des cas.

Au cours de la coloscopie, on peut dans certains cas pratiquer une injection hémostatique d’adrénaline ou mettre en place un clip. Toutefois, les récidives sont fréquentes. Refaire la coloscopie si le diagnostic n’a pas pu être porté.

Hémorragie importante

Scanner avec injection d’iode – Artériographie mésentérique supérieure et inférieure

Le scanner tend à remplacer l’artériographie. Si le débit de l’hémorragie est supérieur à 0,5 mL/min (débit de transfusion nécessaire pour maintenir une hémodynamique stable), il permet de localiser le diverticule qui saigne en montrant une extravasation du produit de contraste.

L’injection in situ de oxytocine peut être tentée mais les récidives sont fréquentes à l’arrêt de la perfusion. Elle permet toutefois de préparer le patient à l’intervention chirurgicale.

Scintigraphie aux hématies marquées

Elle permet aussi de visualiser l’hémorragie.

Elle est essentielle lorsqu’elle est possible car elle permet de localiser l’hémorragie. La préparation est difficile.

Intervention chirurgicale

Elle est indiquée en cas d’hémorragie récidivante ou grave, ne cédant pas sous traitement.

• Le siège du saignement a été localisé avant l’intervention.

L’intervention de choix est la résection colique partielle avec anastomose immédiate; le côlon doit être parfaitement propre et l’intervention se fait sous couvert d’une antibiothérapie.

• Le siège du saignement n’a pas été localisé avant l’intervention.

On doit tenter de pratiquer une coloscopie sur table après avoir évacué le côlon avec un tube de Faucher monté par l’anus.

Si l’origine du saignement n’est pas retrouvée, le traitement est difficile. Une colectomie totale peut être pratiquée avec anastomose iléo-rectale. Certains préfèrent pratiquer une hémicolectomie droite car la fréquence des hémorragies diverticulaires est plus importante à droite.

[1] Complications de la diverticulose sigmoïdienne, SNFGE, 2007

HÉMORROÏDES

Rappels

La seule pathologie du plexus hémorroïdaire externe est la thrombose.

Trois types de pathologies peuvent toucher les hémorroïdes internes : l’hémorragie, le prolapsus et la thrombose.

Le traitement développé repose sur les recommandations de la SNFCP [1].

Traitement des complications aiguës : la thrombose hémorroïdaire externe

Traitement médical

Il est utile dans tous les cas.

Mesures hygiéno-diététiques

• Suppression des épices, des condiments et de la caféine.

• Éviter la sédentarité.

• Lutte contre la constipation : régime riche en fibres, laxatifs doux, mucilages.

• Bains de siège tièdes en cas de poussée.

Traitement médicamenteux local

Lubrification terminale antalgique : par exemple TITANORÉINE : 2 à 3 sup./j.

De nombreux topiques sont proposés sous forme de pommade ou de suppositoires à action antalgique et anti-inflammatoire. Leur efficacité est certaine en cas de crise mais douteuse à long terme. Ex. : topique contenant de la prednisone (DELIPROCT) : 1 sup. ou 1 application (pommade) × 2 à 3/j en cas de poussée aiguë.

Traitement médicamenteux par voie générale

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont utiles en cas de poussée; ex. VOLTA-RÈNE : 1 cp. (50 mg) × 2 à 3/j. Les veinotoniques à forte dose peuvent être utiles : DAFLON 500 : 2 cp. × 3/j.

Traitement instrumental

Il peut être fait par tout praticien.

• Anesthésie locale à la XYLOCAÏNE 1% dans et en périphérie de la thrombose.

• Incision verticale de la thrombose dans le sens des plis radiés de l’anus.

• Évacuation du caillot.

• Pansement compressif à base de pommade (MITOSYL pommade) pendant 48 h.

La survenue d’une thrombose hémorroïdaire externe interdit pendant au moins 15 j un autre traitement instrumental.

Traitement préventif

Les mesures médicales sont les mêmes que celles de la thrombose hémorroïdaire. Elles ne permettent pas de supprimer les hémorroïdes. Lorsque les manifestations deviennent gênantes et répétées, mieux vaut prendre les mesures suivantes.

Traitement chirurgical

Il est indiqué en cas :

– d’échec des traitement précédents;

– de thrombose d’un prolapsus hémorroïdaire;

– de polythrombose circulaire;

– d’hémorragie abondante et répétée.

L’intervention de base du « Saint-Mark’s hospital » est une hémorroïdectomie ouverte. Elle consiste à séparer les hémorroïdes en 3 paquets dont on pratique l’exérèse. La cicatrisation dure 3 à 4 sem. L’intervention est un peu douloureuse mais se complique rarement.

ANTIHÉMORROÏDAIRES LOCAUX

PROPRIÉTÉS

Topiques antihémorroïdaires à action anti-inflammatoire (corticoïdes), antalgique et antiprurigineuse (anesthésiques) et veinotonique (ruscogénines).

CONTRE-INDICATIONS

Allergie à l’un des constituants (lidocaïne surtout).

INDICATIONS

Traitement symptomatique des manifestations douloureuses et prurigineuses anales, en particulier dans la crise hémorroïdaire et les fissures.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Traitement de courte durée ne dispensant pas d’un traitement spécifique (mesures hygiéno-diététiques, traitement instrumental ou chirurgical).

Ne pas appliquer de corticoïdes en cas de lésion infectieuse locale (syphilis, tuberculose, etc.).

EFFETS INDÉSIRABLES

Réactions allergiques locales (anesthésiques surtout).

[1] Recommandations pour la pratique clinique sur le traitement des hémorroïdes, SNFCP, 2001

FISSURE ANALE

Certaines étiologies doivent être éliminées devant une fissure anale :

– cancer du canal anal;

– maladie de Crohn;

– ulcération anale d’une hémopathie ou d’un cancer;

– infection : VIH, CMV, HSV, syphilis, tuberculose

– affections dermatologiques prurigineuses (lésions de grattage) : eczéma, psoriasis.

Traitement médical

Il est indiqué dans tous les cas.

Traitement général

Son but est de supprimer la douleur.

Régularisation du transit intestinal

Lutte contre la constipation : laxatifs lubrifiants, mucilages. Par exemple : SPAGULAX : 2 càc après les principaux repas, et LANSOŸL GELÉE : 2 càs le soir.

Antalgiques et anti-inflammatoires

• Paracétamol (DOLIPRANE) : 500 mg × 3 à 6/j ou tramadol (IXPRIM) : 1 cp./4-6 h.

• VOLTARÈNE (cp. à 50 mg) : 1 cp. × 3/j.

Ils peuvent être utiles pour diminuer la contracture : COLTRAMYL : 1 à 2 cp. × 2 à 3/j.

Traitement local

• Toilette locale au MERCRYL dilué de moitié dans de l’eau tiède.

• Application locale par toucher rectal par le patient de pommade MITOSYL × 2/j.

Injections sous-fissuraires

Elles sont indiquées dans les fissures typiques, jeunes, très douloureuses, avec hypertonie.

Anesthésie locale sphinctérienne par injection de 15 à 20 mL de lidocaïne 1%; puis injection sous-fissuraire d’une solution sclérosante de quinine-urée (KINURÉA H) : 1 à 5 mL par injection.

Ce traitement peut être répété 1 ou 2 fois à 1 sem. d’intervalle.

La complication est la formation locale d’un abcès.

Traitement chirurgical

Il est indiqué en cas de douleurs importantes et prolongées.

Sphinctérotomie

La sphinctérotomie est le traitement le plus répandu. Elle consiste, après une incision cutanée, à sectionner partiellement le sphincter interne pour diminuer l’hypertonie.

L’ablation de la fissure (fissurectomie) peut également être pratiqué; elle peut être associée à un abaissement de la muqueuse rectale pour recouvrir la plaie (anuloplastie muqueuse).

Soins postopératoires

Des soins réguliers postopératoires sont nécessaires :

– MITOSYL : 1 application matin et soir et si possible, après les selles;

– dilatations rectales au doigt un j sur deux pendant 1 sem.

La cicatrisation est obtenue en 3 sem. environ.

SCLÉROSANTS HÉMORROÏDAIRES

PROPRIÉTÉS

Produit sclérosant utilisé pour la sclérose des hémorroïdes en ambulatoire.

INDICATIONS

Saignement d’origine hémorroïdaire.

Fissure anale jeune.

CONTRE-INDICATIONS

PANCRÉATITE AIGUË (1)

La prise en charge correspond aux recommandations de la conférence de consensus de la SNFGE [1].

Les deux principales causes de pancréatite aiguë sont :

– la lithiase vésiculaire (60 %);

– la consommation excessive d’alcool (40 %).

Le diagnostic repose sur la présence :

– d’une douleur abdominale;

– d’une élévation de la lipasémie > 3N (il n’y a plus d’indication à doser l’amylase).

C’est une urgence médico-chirurgicale : le pronostic vital est en jeu.

Traitement symptomatique

Mise en condition du malade

Toute pancréatite aiguë doit être hospitalisée du fait du risque d’évolution vers une forme grave.

• Hospitalisation en urgence, en unité de soins intensifs s’il s’agit d’une forme grave.

• Repos absolu au lit.

• Mise en place :

– d’une voie veineuse périphérique voire centrale (en fonction de la gravité) pour mesure de la pression veineuse centrale;

– d’une oxygénothérapie nasale;

– d’un scope cardiaque, d’un dynamap;

– d’un dispositif de recueil des urines (sonde le cas échéant);

– d’une sonde gastrique pour aspiration douce et continue si iléus.

Correction du choc

• Expansion volémique rapide par sérum physiologique, guidée éventuellement par la pression veineuse centrale : 500 mL en 20 min à renouveler si besoin.

• Si nécessaire : transfusion de concentrés globulaires.

Rééquilibration hydroélectrolytique

Perfusion de glucosé à 5 % : 4 L/j avec 4 g/L de NaCl, 2 g/L de KCl, 1 amp./L de gluconate de calcium et vitamine B1 – vitamine B6 : 1 g et 500 mg/j dans les perfusions (posologie indicative à adapter à chaque patient).

Lutte contre la douleur

• Antispasmodique : SPASFON, 1 amp. × 3/j.

• Antalgique : paracétamol (PERFALGAN) 1 g/8 h. Les antalgiques morphiniques sont utilisés en cas de douleur importante : chlorhydrate de morphine :5 à 10 mg en SC toutes les 4 h.

PANCRÉATITE AIGUË (2)

Nutrition artificielle

La mise en route d’une nutrition artificielle est inutile si la reprise de l’alimentation se fait avant le 7^e j.

L’alimentation peut être reprise après 48 h sans douleur.

S’il s’agit d’une pancréatite aiguë sévère, e lle se fait par voie entérale, le plus précocement possible, idéalement en site jéjunal (à l’aide d’une sonde naso-jéjunale) ou à défaut en site gastrique. La nutrition doit être hypercalorique, hyperprotidique.

La réalimentation orale se fait à la disparition des douleurs et à la diminution de la lipase.

Évaluation de la gravité

Terrain : âge > 80 ans; obésité, insuffisances organiques préexistantes.

Score de Ranson

À l’admission en réanimation :

– glycémie supérieure à 2 g/L (ou 11 mmol/L);

– âge supérieur à 55 ans ;

– leucocytes supérieurs à 16 000/mm³;

– LDH supérieurs à 350 UI/L (ou 1,5 fois la normale) ;

– ASAT supérieur à 250 UI/L (ou 6 fois la normale).

Après 48 h de réanimation :

– chute des bicarbonates de plus de 4 mmol/L ;

– pression partielle en oxygène (PaO₂) inférieure à 60 mmHg ;

– élévation de l’urée sanguine de plus de 1,8 mmol/L ;

– calcémie inférieure à 2 mmol/L

– chute de l’hématocrite de plus de 10 % ;

– séquestration liquidienne supérieure à 6 L.

Chaque facteur est affecté d’un point. Le nombre de points est corrélé à la gravité de la pancréatite. Pancréatite aiguë modérée : moins de 3 points. Pancréatite aiguë sévère : au moins 3 points.

Index de sévérité TDM à J3

Quantification de l’inflammation et de la nécrose pancréatique.

Prévention de la surinfection

L’antibiothérapie systématique précoce n’est pas recommandée. En cas de suspicion de surinfection de la nécrose, on doit réaliser une ponction (le plus souvent sous TDM) pour étude bactériologique.

Les antibiotiques doivent être actifs sur les bactéries à Gram négatif et les germes anaérobies; l’antibiothérapie doit être adaptée secondairement à l’antibiogramme. On utilise en première intention les fluoroquinolones, par exemple la ciprofloxacine (CIFLOX) : 200 mg × 2 à 3/24 h en perf. de 30 min, à adapter à la sévérité de l’infection et aux fonctions rénale et hépatique. Elle doit être associée à un second antibiotique, par exemple une céphalosporine de 3^e génération, ceftriaxone (ROCÉPHINE) : 2 g/j à perfuser en 15 min une fois par j ou un aminoside : gentamicine (GENTALLINE) : 3 mg/kg/j en 1 ou 2 inj. (à adapter à la fonction rénale). L’imipénème (TIENAM) peut également être proposé.

Prévention des complications de la réanimation

Nursing soigneux; changements fréquents de position; mobilisation passive et active; prévention des thromboses veineuses par héparine de bas poids moléculaire (LOVENOX) : 0,2 mL/j en SC.

Le traitement décrit correspond aux formes sévères. Dans les formes moins graves, le traitement comporte :

– une mise au repos du tube digestif ;

– une aspiration digestive douce et continue ;

– une hydratation intraveineuse ;

– des antalgiques périphériques ;

– une réalimentation rapide dès la disparition des douleurs.

PANCRÉATITE AIGUË (3)

Traitement étiologique

Pancréatite aiguë biliaire

Sphinctérotomie endoscopique (SE)

Deux situations font l’objet d’un consensus [1] :

– en cas d’angiocholite et/ou d’ictère obstructif, la SE est indiquée quels que soient la durée d’évolution et le degré de gravité;

– dans les pancréatites aiguës bénignes d’évolution favorable, il n’y a pas d’indication à réaliser une SE en urgence.

Deux situations ne font pas l’objet d’un consensus :

– dans les pancréatites aiguës graves, la SE peut être réalisée en urgence par une équipe disposant d’un plateau technique adapté. Elle n’est indiquée qu’au cours des 72 premières heures d’évolution;

– dans les pancréatites aiguës vues à un stade précoce (12 premières heures), il est difficile de prédire la gravité de l’évolution et aucune recommandation ne peut être faite.

Cholécystectomie

Dans les formes de pancréatite aiguë non compliquées, le pronostic est dominé par le risque de récidive. Une cholécystectomie doit être réalisée, et la voie laparoscopique, au cours de la même hospitalisation, est le traitement de référence de la lithiase vésiculaire.

Dans les pancréatites aiguës graves, le pronostic est dominé par les complications générales et locorégionales. La cholécystectomie laparoscopique peut être réalisée à distance des phénomènes aigus mais s’accompagne d’un taux de conversion élevé. Chez les malades à très haut risque opératoire, une SE sans cholécystectomie associée est préconisée.

Pancréatite aiguë alcoolique

Elle nécessite un arrêt total et définitif de toute boisson alcoolisée.

PANCRÉATITE AIGUË (4)

Surveillance

Elle doit être stricte, rapprochée et répétée.

Clinique

• État de conscience, fréquences cardiaque et respiratoire, tension artérielle, température, diurèse, pression veineuse centrale.

• Glycémie capillaire, glycosurie et cétonurie à la bandelette.

• Examen abdominal avec toucher rectal, examen cardio-pulmonaire.

• Liquide gastrique aspiré : aspect, quantité, couleur.

• Scope, électrocardiogramme, pression veineuse centrale.

Biologie

• NFS, plaquettes, hémostase complète à la recherche d’une coagulation intravasculaire disséminée.

• lonogrammes sanguin et urinaire, glycémie, calcémie, urémie, créatininémie.

• Amylasémie, lipasémie.

• Gazométrie artérielle.

Imagerie

• Radiographie thoracique au lit tous les jours.

• Échographie et tomodensitométrie abdominale à répéter régulièrement.

[1] Pancréatite aiguë, SNFGE, 2001

PANCRÉATITE CHRONIQUE (1)

L’alcoolisme chronique est responsable de 90 % des pancréatites chroniques. La consommation moyenne quotidienne est de 150 g d’alcool.

Le traitement est ambulatoire mais peut être débuté par une hospitalisation brève, notamment pour le sevrage.

Le traitement doit être poursuivi toute la vie.

Arrêt de l’absorption de toute boisson alcoolisée

Le sevrage doit être complet et définitif.

C’est à la fois le traitement étiologique et le meilleur traitement contre la douleur.

Il justifie une prise en charge spécialisée (cf. Sevrage alcoolique).

Il est nécessaire de prévenir le delirium tremens et l’encéphalopathie de Gayet-Wernicke.

Traitement des douleurs

Traitement médical

L’acétylsalicylate de lysine (ASPÉGIC 500) : 1 sach. × 3/j est classiquement bien efficace sur les douleurs pancréatiques. En cas d’intolérance, on peut utiliser le paracétamol (DOLIPRANE) 1 cp. à 500 mg × 3/j. Les antispasmodiques type SPASFON :1 à 2 cp. × 3/j sont également efficaces.

Le recours à des morphiniques au long cours (EFFERALGAN CODÉINÉ) est possible mais expose au risque d’accoutumance.

En cas d’échec du traitement médical :

– s’assurer que le sevrage est respecté;

– éliminer un pseudo-kyste (échographie);

– éliminer un ulcère gastroduodénal (fibroscopie).

Après avoir éliminé ces causes, on peut proposer les traitements suivants.

Sympatholyse chimique du plexus cœliaque

L’infiltration percutanée sous repérage échographique ou tomodensitométrique du plexus cœliaque par de la lidocaïne ou de l’alcool absolu peut donner de bons résultats.

Traitement chirurgical

Il est exceptionnellement indiqué pour le traitement des douleurs. On pratiquerait des dérivations canalaires, kystiques ou biliaires voire une chirurgie d’exérèse.

Traitement de la maldigestion

Régime alimentaire

Le régime doit être adapté à chaque patient.

Il doit être :

– hypercalorique : 2 000 à 3 000 kcal/j;

– hyperprotidique : 100 à 150 g/j;

– hypolipidique : > 60 g/j en évitant les graisses cuites et en privilégiant les triglycérides à chaîne moyenne (LIPROCIL);

– normoglucidique : 300 à 400 g/j en évitant les hydrates de carbone à index glycémique élevé.

Enzymes pancréatiques

Les enzymes pancréatiques sont à prendre au début des repas (CRÉON):2 à 3 gél. × 3/j.

Traitement du diabète

L’insuline est le meilleur traitement car les réserves insuliniques endogènes sont faibles. De petites doses sont souvent suffisantes pour équilibrer le diabète. Le risque d’hypoglycémies est réel car le pancréas sécète également moins de glucagon et le foie a moins de réserves en glycogène en cas d’insuffisance hépatique sous-jacente.

L’alternative est représentée par les sulfamides hypoglycémiants (DAONIL par exemple) à faible dose. Il existe alors également un risque d’hypoglycémie.

EXTRAITS PANCRÉATIQUES

PROPRIÉTÉS

Extraits de pancréas apportant les activités enzymatiques pancréatiques nécessaires à la digestion (activités lipolytique, amylolytique et protéolytique). Les spécialités en gélules sont gastrorésistantes, évitant une destruction des enzymes par l’acidité gastrique.

INDICATIONS

Insuffisance pancréatique exocrine : pancréatite chronique, mucoviscidose, séquelles de gastrectomie et de pancréatectomie.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Risque de troubles digestifs chez les sujets ayant une hypersensibilité aux extraits pancréatiques.

Ouvrir les gélules en cas de gastrectomie.

Deux à trois mois de traitement sont nécessaires pour obtenir l’efficacité optimale. La posologie peut être exceptionnellement augmentée en cas de stéatorrhée rebelle; un traitement antisécrétoire complémentaire peut être utile.

PANCRÉATITE CHRONIQUE (2)

Traitement des complications

Pseudo-kystes

Le traitement doit être fait à distance d’une poussée de pancréatite aiguë.

Seuls les pseudo-kystes symptomatiques doivent être traités s’ils ne régressent pas spontanément après environ deux mois d’évolution.

Traitement chirurgical

On peut proposer :

– une intervention de drainage (anastomose kysto-duodénale, kysto-gastrique ou kysto-jéjunale);

– ou plus rarement une intervention d’exérèse (pseudo-kystes de la queue ou hémorragiques) : spléno-pancréatectomie gauche.

Traitement endoscopique

Il peut être pratiqué lorsque le pseudokyste bombe dans la paroi gastrique ou duodénale. Une fistule kysto-duodénale ou gastrique est alors créée par voie endoscopique.

Ponction-drainage

Une ponction échoguidée peut être faite, en particulier si les patients sont inopérables ou le traitement endoscopique impossible. Les récidives sont fréquentes.

Sténose de la voie biliaire principale

On fait une dérivation bilio-digestive par anastomose cholédoco-duodénale ou jéjunale s’il existe une cholestase avec dilatation de la voie biliaire principale pendant plus de 4 sem.

Épanchements

Le traitement est difficile. Il faut traiter le pseudo-kyste fissuré pour que l’épanchement se tarisse.

Diabète

Il doit être traité de préférence par insuline.

Complications des pseudo-kystes du pancréas

– gastroduodénale : vomissements;

– des voies biliaires : ictère;

– du côlon : occlusion;

– de la veine splénique : hypertension portale segmentaire.

Hémorragie intrakystique.

Rupture intrapéritonéale ou dans un organe voisin.

Érosion artérielle : hémopéritoine, hémorragie digestive, wirsungorragie.

Épanchement des séreuses : péritoine, plèvre, péricarde.

TRIGLYCÉRIDES À CHAÎNE MOYENNE

Triglycérides à chaîne moyenne (TCM)
*LIPROCIL*
1,2 g/kg de poids/j à inclure dans la quantité de lipides prévue dans le régime	1 fl. 1 L	NR

Participation TIPS pour la mucoviscidose : 17,6 €/boîte

PROPRIÉTÉS

Triglycérides à chaîne moyenne. Ils sont absorbés directement par l’intestin sans nécessiter une hydrolyse par les enzymes pancréatiques.

INDICATIONS

Apport lipidique :

– troubles de l’absorption des graisses : mucoviscidose, insuffisance pancréatique exocrine;

– exceptionnelles hyperlipidémies de type I.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Ne pas chauffer à plus de 130 °C.

Fractionner les doses.

Ne pas dépasser 40 % de l’apport énergétique total du régime.

CANCER DU PANCRÉAS (1)

Le traitement reprend les recommandation de la FFCD, du GERCOR, de la FNCLCC et de la SNFGE [1].

Le cancer du pancréas est le plus grave de tous les cancers digestifs. 15 % seulement des tumeurs peuvent bénéficier d’un traitement chirurgical curatif. La survie globale à 5 ans est inférieure à 5 %.

La stratégie thérapeutique doit être décidée en milieu spécialisé.

Traitement curatif

Il est exclusivement chirurgical. C’est le traitement à proposer en première intention en l’absence de métastases à distance si le terrain le permet.

Préparation du malade

• Arrêt de l’alcool et du tabac.

• Éradication des foyers infectieux ORL et stomatologiques.

• Renutrition si possible orale, sinon entérale ou parentérale en milieu spécialisé.

• Bilan d’opérabilité cardiorespiratoire; kinésithérapie respiratoire.

• Antibiothérapie périopératoire.

Le bilan d’extension est négatif.

Intervention chirurgicale

• Laparotomie médiane sus-ombilicale.

• Exploration loco-régionale soigneuse avec examens extemporanés du péritoine et des ganglions : s’il existe un envahissement, l’intervention curatrice doit être annulée.

Localisation tumorale de la tête

• Duodéno-pancréatectomie céphalique : exérèse de la tête du pancréas, de la totalité du cadre duodénal et de la première anse jéjunale.

• Rétablissement des continuités par anastomoses gastro-jéjunale, cholédoco-jéjunale et wirsungo-jéjunale sur anse en oméga.

• Fermeture plan par plan et examen anatomopathologique de la pièce opératoire.

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Tags: Guide de thérapeutique 2013

May 31, 2017 | Posted by admin in GÉNÉRAL | Comments Off

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