Antécédents

Bien que certains patients se présentent à la suite d’une chute, qui constitue la plainte principale, de nombreuses personnes âgées ne peuvent pas raconter comment cela s’est passé ; il faut donc recourir aux proches pour connaître les circonstances. Chez tout patient de 75 ans ou plus, il faudrait, au moins une fois par an, s’enquérir des antécédents de chutes et de troubles de l’équilibre ou de la marche.

à la suite d’une chute, l’anamnèse devrait porter sur l’endroit et les circonstances (interroger un témoin est utile), les symptômes associés, les chutes antérieures, les facteurs de risque, comme la prise de médicaments (sur prescription ou en vente libre), l’état fonctionnel et les blessures (si le patient se présente après la chute).

Il faut examiner la liste des médicaments en relevant leur nombre total avec une attention particulière pour ceux qui sont réputés comme étant à haut risque. Chez les patients qui prennent quatre médicaments ou plus, une réduction du nombre total doit être sérieusement envisagée. Pour des médicaments comme les benzodiazépines, d’autres somnifères, les neuroleptiques, les antidépresseurs, les anticonvulsivants ou les antiarythmiques de classe 1A, il faut peser les risques et les bénéfices respectifs, et tenter de diminuer progressivement les doses.

Examen physique

En particulier chez les patients qui se présentent avec des symptômes de présyncope ou de syncope associés à la chute, il faut mesurer la pression sanguine orthostatique (figure 179.2) et procéder à des examens cardio vasculaires et neurologiques. En plus de la fréquence et du rythme cardiaques, l’examen cardiovasculaire devrait inclure un massage du sinus carotidien avec prise du pouls. De nombreuses chutes, non accidentelles, peuvent être expliquées par une hypersensibilité du sinus carotidien et justifient le placement d’un pacemaker. L’examinateur doit effectuer ce massage du sinus carotidien dans un environnement contrôlé avec accès au contrôle de la fonction cardiaque et au matériel de réanimation.

Figure 179.2 Hypotension orthostatique.

La possibilité pour les patients de maintenir leur centre de masse dans leur aire d’appui est indispensable pour enrayer une chute. Les trois principaux sens réceptifs impliqués dans l’équilibre sont les systèmes visuel, proprioceptif et vestibulaire. L’examen neurologique doit se concentrer sur la recherche des troubles de la vision ou des sensations, ainsi que d’une dysfonction vestibulaire ou de la cognition. L’acuité visuelle peut être testée avec une carte Snellen ou simplement en demandant au patient de lire n’importe quel texte disponible dans la salle d’examen. Dans la population âgée, la sensibilité aux vibrations est un marqueur plus sensible à une neuropathie qu’à un trouble de la proprioception. Le test peut être effectué au moyen d’un diapason grave de 128 ou 256 Hz, en demandant au patient quand il perçoit l’arrêt des vibrations. La fonction vestibulaire peut être évaluée par la manœuvre de Dix-Hallpike et l’examen des mouvements oculaires de nystagmus. L’examen neurologique doit également tester la cognition et chercher des changements liés à la maladie de Parkinson, qui se reconnaît à la marche festinante, aux tremblements, à la rigidité musculaire avec le signe de la roue dentée et à la bradykinésie (figure 179.3).

Figure 179.3 Changements dans la démarche liés à l’aggravation de la maladie de Parkinson.

L’examen de l’appareil locomoteur devrait rechercher les anomalies des articulations des membres inférieurs et des dysfonctionnements, comme la limitation de l’amplitude de mouvement en raison d’une arthrose ainsi que la diminution de la force musculaire. Avec l’âge, les muscles squelettiques, dans leur ensemble, s’atrophient, mais leur force peut se maintenir relativement bien.

Si une chute est signalée, une évaluation plus approfondie de la marche et de l’équilibre doit être réalisée. Cela peut facilement être fait à la clinique en effectuant le « get up and go test » (levez-vous et marchez). Les patients sont invités à se lever d’un siège sans l’aide des bras, marcher 3 m, tourner, puis revenir jusqu’au siège et s’y asseoir. Cela devrait se faire en 10 à 20 s. Les patients qui prennent plus de 20 s sont à haut risque de chute. Ce test peut facilement être utilisé pour le dépistage des troubles d’équilibre et de la marche, même dans le cadre d’une pratique ambulatoire chargée.

On peut évaluer l’équilibre du patient en lui demandant de prendre successivement trois positions : debout pieds joints, position semi-tandem (un talon touche le gros orteil de l’autre pied) et position tandem (un talon est posé devant les orteils de l’autre pied). Le patient doit être en mesure de se tenir dans chaque position pendant 10 s. Un autre procédé d’évaluation de l’équilibre est une simple poussée sur le sternum ; le patient doit être capable de résister sans tomber en arrière. Beaucoup de gens tombent en ramassant un objet sur le sol ; aussi, l’équilibre peut être testé par l’observation du patient en train de ramasser un objet quelconque, par exemple un trousseau de clés.