Chirurgie micrographique de Mohs avec cryocongélation

La technique décrite initialement par Frédéric Mohs au début des années 1930 (chemosurgery), qui utilisait une fixation des tissus in situ douloureuse ne permettant pas la lecture histologique immédiate, n’est plus utilisée. La technique de CMM utilisée de nos jours associe l’exérèse chirurgicale à un contrôle histologique peropératoire avec cryocongélation du tissu prélevé. La terminologie actuelle est « chirurgie » pour l’exérèse chirurgicale, « micrographique » pour le contrôle microscopique et réalisation d’un graphique de la pièce opératoire, et enfin « Mohs » pour la macroscopie décrite par F. Mohs.

L’intervention se déroule en plusieurs étapes le même jour, sous anesthésie locale et/ou locorégionale (Figure 13.1). La partie macroscopiquement visible ou palpable de la tumeur est enlevée selon différentes techniques selon le type de tumeur et les habitudes : curetage ou excision par shaving ou de façon standard avec ou sans marge minimale (Figure 13.2). Cette étape facilite la technique. L’excision tumorale peut permettre un examen anatomopathologique standard qui donne une information supplémentaire différée sur le sous-type histologique. La partie la plus superficielle de la perte de substance résultante du debulking ou du curetage est ensuite prélevée sur une épaisseur de 1 à 2 mm (Figure 13.3). Elle correspond au tissu péritumoral immédiatement adjacent à la tumeur. La face profonde de cette pièce opératoire doit être libre de tumeur. Cette pièce opératoire est orientée et cartographiée grâce à un schéma en gardant les repères sur le patient. Les coupes sont réalisées après cryocongélation parallèlement à la surface en commençant par la face profonde. Elles sont le plus souvent colorées en hématoxyline-éosine, puis examinées au microscope. S’il persiste du tissu tumoral, il sera repéré sur le patient grâce au schéma et excisé sélectivement. Les étapes se succèdent ainsi tant que persiste de la tumeur. L’exérèse tumorale se fait donc sur mesure « en pelure d’oignon » avec des coupes histologiques faites parallèlement à la surface au lieu des coupes standards verticales. La reconstruction de la perte de substance finale peut se faire immédiatement après la dernière étape, c’est-à-dire le jour même (Figure 13.4) ou être différée si nécessaire.

Fig. 13.1 Technique de CMM.

Fig. 13.2 CBC multirécidivé sclérodermiforme et infiltrant sus et intrasourcilier droit.

Fig. 13.3 1^re étape de CMM : prélèvement d’une « galette » (= tout le lit péritumoral).

Fig. 13.4 Perte de substance finale, la reconstruction se fera par greffe de peau totale le même jour.

Aux États-Unis et dans d’autres pays, la lecture histologique est faite par l’opérateur. Elle est validée par un anatomopathologiste de façon différée dans certains pays. En France, le dermatologue non qualifié en anatomopathologie ne peut pas lire les lames, ce qui alourdit la technique, car il demande la disponibilité d’un médecin anatomopathologiste pour superviser la technicienne du laboratoire et lire les lames en extemporané.

CMM avec inclusion en paraffine ou Slow-Mohs

La CMM avec cryocongélation est encore pratiquée dans peu de centres en France. En effet, un anatomopathologiste n’est pas toujours disponible pour superviser la macroscopie, la cryocongélation, puis la lecture des lames en extemporané. Les coûts sont importants. Une alternative à cette technique est d’orienter la pièce opératoire qui est prélevée de la même façon, puis de l’envoyer dans un fixateur traditionnel au laboratoire d’anatomopathologie (épinglée sur polystyrène ou maintenue dans une casette lorsque la salle d’intervention est éloignée du laboratoire). La macroscopie et les coupes sont réalisées à l’identique de la CMM avec cryocongélation, mais l’inclusion se fait en paraffine. On parle alors de CMM avec inclusion en paraffine ou Slow-Mohs (Modified or permanent-tissue Mohs Micrographic Surgery des Anglo-Saxons) car la lecture se fait 24 heures plus tard au minimum. Cette méthode donne plus de souplesse à l’agenda de l’anatomopathologiste qui n’a plus besoin d’être dépendant de l’opérateur et peut travailler dans un créneau horaire qui lui convient. Elle permet aussi de mieux visualiser certaines cellules tumorales difficiles à repérer après cryocongélation comme les mélanocytes et les fibroblastes tumoraux. En attendant les résultats, soit un minimum de 24 heures, la perte de substance peut être mise en cicatrisation dirigée, comme dans l’exérèse chirurgicale en deux temps. Elle peut aussi être refermée par suture directe, si la perte de substance le permet et si des fils-repères sont positionnés sur le patient pour permettre une reprise complémentaire ciblée, si les résultats de l’analyse histologique mettent en évidence de la tumeur résiduelle. Les étapes supplémentaires se succèdent comme dans la CMM avec cryocongélation, avec exérèse sélective au niveau de la zone tumorale repérée. Pour diminuer le nombre d’étapes, le debulking initial se fait souvent avec une marge de tissu sain qui tient compte du risque d’invasion infraclinique.

Variantes du Slow-Mohs

L’équipe de Breuninger propose une technique analogue au Slow-Mohs décrit ci-dessus, mais en réalisant la découpe macroscopique ex vivo sur la paillasse (en muphin ou en « gâteau ») avant l’inclusion en paraffine (Figures 13.5 et 13.6). Toutefois, il est plus difficile de disséquer ces plans de coupes sans l’appui des plans tissulaires périphériques du patient. Signalons également que les coupes de la technique « gâteau » sont réalisées en plusieurs fragments : une ou plusieurs collerettes périphériques et une coupe profonde. Elles peuvent être faites également sur le patient pour faciliter les excisions, en particulier du plan profond. Mais une zone de continuité peut passer inaperçue lors des prélèvements et ce trou tissulaire expose au risque de passer à côté de cellules tumorales (ou faux négatif). Enfin, rappelons que nombre de lames histologiques à réaliser et à lire est similaire à celui du Slow-Mohs. Il est proportionnel à la surface de la perte de substance générée par le debulking.

Fig. 13.5 Technique : « muffin » de l’équipe de Breuninger.

Fig. 13.6 Technique « gâteau » de l’équipe de Breuninger.

Chirurgie micrographique avec découpe en collerette

La tumeur est excisée avec une marge de tissu sain adaptée au type de tumeur et sera examinée par technique histologique standard. Puis, une collerette périphérique est prélevée sur tout le pourtour de la perte de substance (Figure 13.7). Elle est orientée et des fils repères sont mis en place sur le patient. Cette technique est adaptée aux tumeurs ne franchissant pas la membrane basale dermoépidermique. Le plan profond ne sera donc pas examiné en histologie 3D. En revanche, l’absence d’invasion dermique est vérifiée sur la pièce opératoire techniquée en routine. Certaines équipes laissent dans un premier temps la tumeur en place avec sa marge de tissu sain et ne prélèvent que la collerette périphérique (technique du spaghetti [2] ou square procedure des Anglo-Saxons). La perte de substance résultante est fermée par suture directe en attendant les résultats. Dès que l’analyse histologique donne l’assurance de marges saines, l’exérèse de toute la tumeur est réalisée. L’inconvénient de cette variante est que la vérification de l’absence d’invasion dermique sous la tumeur est différée.

Fig. 13.7 Technique de CM avec découpe en collerette.

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